Name PN
VENTURA COUNTY PROBATION AGENCY
Reporting Form
Reporte al Agente de Libertad Vigilada
Administrative Supervision Unit
345 Skyway Drive
Camarillo, CA 93010
Phone: 805-388-4400
Fax: 805-388-4309
Make copies of this form for future use. (Haga copias de esta forma para uso futuro)
PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA CONDUCTORES QUE
MANEJAN EBRIOS:
Si aún no se ha inscrito o le han descalificado del Programa de
Educación para Conductores
que Manejan Ebrios, por favor llame a
su agente de libertad vigilada para pedir una carta para acción rápida
“Speed Letter.” Si terminó su programa, es su responsabilidad
proporcionar comprobante de cumplimiento a su agente de libertad
vigilada. Por favor ponga sus iniciales aquí:
Has your address, phone number
changed? Must report within 10 days
of address change. /
¿Ha cambiado
su domicilio, teléfono? Tiene que
reportar el cambio dentro de 10 dias.
ARRESTS or CITATIONS (Arrestos o infracciones):
I HAVE NOT BEEN ARRESTED or CITED (No he sido arrestado o recibido infracciones)
I
f you have been arrested or issued a citation, you must report the information to your probation officer. List the following information: (Si ha sido
arrestado, debe reportar la información a su agente de libertad vigilada. Indique la siguiente información)
Date (Fecha)
C
harge(
s) (Cargos)
A
rresting
Agency (Agencia que efectuó el arresto)
C
ourt Date
(Fecha de audiencia)
If necessary, write additional information here (Si es necesario, escriba
información adicional en este espacio):
_________________________________________________________
I hereby certify that all the information on this report is true to the best of my knowledge. I understand that intentionally
misleading statements or false information can be cause for my probation to be violated. (Doy fe que toda la información en este
reporte es verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono declaraciones o información falsa de manera intencional
podría resultar en una violación de mi libertad condicional).
Signed (Firma) Date (Fecha)
CHANGE OF CONTACT INFORMATION:
CAMBIOS EN SU INFORMACIÓN:
NAME (Nombre)
DOB (Fecha de nacimiento)
CASE NO. (Número de caso)
A
DDRESS (Domicilio)
C
ELL PHONE (Teléfono celular)
( )
HOME PHONE (Teléfono de casa) ( )
DRIVING UNDER THE INFLUENCE PROGRAM:
I
f you have not yet enrolled or have been disqualified from the Driving
Under the Influence Program, please contact your assigned Deputy
Probation Officer by phone for a Speed Letter. If you have completed
your program, it is your responsibility to provide proof of completion
to your assigned probation officer. Please initial here:
ASU Reporting Form Rev. 03/19
