Phone#
(972)-295-9090
Fax# (972) - 534-0010
Registration
1200 East Davis St. Suite 113
Mesquite, TX 75149
GENERAL INFORMATION/ INFORMACION GENERAL
DATE/ Fecha (mm/dd/yyyy)
AgePatient's Name:
Nombre de paciente Last/Apellido First/ Primero SI D.O.B/ Fecha de Nacimiento Edad
Address:
Dirreccion: (Street, apt. #)
Phone #/ Numero de telefono
City: State: Zip Code:
Ciudad Estado
Codigo postal
SSN:
M F
Sex:
Phone#
(972)-295-9090
Fax# (972) - 534-0010
Registration
1200 East Davis St. Suite 113
Mesquite, TX 75149
GENERAL INFORMATION/ INFORMACION GENERAL
DATE/ Fecha (mm/dd/yyyy)
AgePatient's Name:
Nombre de paciente Last/Apellido First/ Primero SI D.O.B/ Fecha de Nacimiento Edad
Address:
Dirreccion: (Street, apt. #)
Phone #/ Numero de telefono
City: State: Zip Code:
Ciudad Estado
Codigo postal
SSN:
M F
Sex:
Emergency Contact:
Relationship to patient/Relacion del pacienteContacto de emergencia
Phone #/ Numero de telefono
Name of Insurance: Member ID/ Group ID:
Nombre de seguranza Identificacion
de
miembro/ Identificacion de
grupo
Preferred Pharmacy: E-mail:
Pharmacia preferida:
Correo electronico
Parent or Legal Guardian: I hereby authorize
Pioneer Healthcare
Clinic
and/ or agents to
use my
general
information
(address,
phone
(text messages), and email) to contact me to facilitate anything related to my medical care.
Paciente o Tutor: Autorizo el use de
mi informacion general
(direccion, telefono
(mensajes
de
texto),
y
correo
electronico)
para
ser
contactado por Pioneer Healthcare Clinic y/o agentes para facilitar el siguimiento de mi cuidado medico.
PERSONAL RESPONSIBLE FOR PAYMENT/ PERSONA RESPONSIBLE DE PAGO
Emergency Contact:
Relationship to patient/Relacion del pacienteContacto de emergencia
Phone #/ Numero de telefono
Name of Insurance: Member ID/ Group ID:
Nombre de seguranza Identificacion
de
miembro/ Identificacion de
grupo
Preferred Pharmacy: E-mail:
Pharmacia preferida:
Correo electronico
Parent or Legal Guardian: I hereby authorize
Pioneer Healthcare
Clinic
and/ or agents to
use my
general
information
(address,
phone
(text messages), and email) to contact me to facilitate anything related to my medical care.
Paciente o Tutor: Autorizo el use de
mi informacion general
(direccion, telefono
(mensajes
de
texto),
y
correo
electronico)
para
ser
contactado por Pioneer Healthcare Clinic y/o agentes para facilitar el siguimiento de mi cuidado medico.
PERSONAL RESPONSIBLE FOR PAYMENT/ PERSONA RESPONSIBLE DE PAGO
Relationship
to
patient/
Relacion a Paciente
Last Name
First and Middle Name
Apellido
Primer y Segundo Nombre
Relationship to patient/ Relacion a Paciente
Father/ PadreMother/ Madre Father/ Padre
SSN:
M F
Last Name
First and Middle Name
Apellido
Primer y Segundo Nombre
Father/ PadreMother/ Madre Father/ Padre
SSN:
M F
AgeAge
EdadD.O.B/ Fecha de Nacimiento EdadD.O.B/ Fecha de Nacimiento
Address:
Dirreccion: (Street, apt. #)
Employment/Trabajo:
State:
Codigo postal
EstadoCiudad
Zip Code:City:
Work phone/ Numero de telefono de trabajo
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION
AND ASSIGNMENT OF
BENEFITS
I request that
payment
of authorized insurance
benefits
from
any
applicable
insurance
carrier
be made
on
my behalf to Maya
Healthcare
Clinic
for
any services
furnished
me
by
that provider. I authorized
medical
information
needed
to
determine
these
benefits
or
the
benefits
payable
for the
related
services
to be
released
to the
insurance
company
and its agents. I understand
that
even
though
I have
some
type
of
insurance
coverage, I am responsible for the
payment of
services.
Please
note: It
is
the
policy of this
office
that any parent who requests
treatment
for the
child
is responsible
for
the
payment
of all subsequent
fees.
Solicito
que el pago de las presentaciones
de seguros
autorizadas
de cualquier
compania
de
seguro
aplicables
se
hagan
en
mi nombre a
Maya
Healthcare
Clinic para
todos
los
servicios prestados por mi
a ese
proveedor. Yo
autorize
la
informacion
medica
necesaria para
determinar
estos beneficios
o,
los
beneficios
pagaderos
por
los
servicios
relacionados
sean entregados
a la
compania
de seguros
y sus
agentes.
Entiendo
de
incluso
pense que
tener
algun tipo
de
cobertura de
seguro,
yo
soy
responsible del pago
de
los servicios.
Tenga
en
cuenta, es la
politica
de
esta
oficina
que
qualquier
padre
se
solicita
tratamiento
para
el
nino
es
responsible del pago
de
los
servicios del pago de
todas
las
cuotas subsiguentes.
Name/Nombre: Signature/Firma:
Relationship/Relacion: Date/ Fecha:
6330 Broadway Blvd. Ste. C
Garland TX 75043
Phone Number: (972)-544-0400
Fax Number: (972)-544-0401
6330 Broadway Blvd., Ste. C
Garland, TX 75043
Phone #: (972)-544-0400
Fax #: (972)-544-0401
Forma de Registración
click to sign
signature
click to edit
![]()
