GSGLA Provided Prescription Medication and OTC Form 8/15
Nombre de la niña: ___________________________________________# de Tropa: ______
Padre / Tutor Legal: Complete, firme y envié este formulario al líder de la tropa / primer socorrista
para cada viaje que su hija tome o cuando ocurran cambios. Esto es necesario para que el adulto lo
ayude con cualquier receta o administre los medicamentos sin receta que le proporciona a la tropa.
Todos los medicamentos deben mantenerse en posesión de un adulto personal de primeros auxilios,
las únicas excepciones son: anticonceptivos, Epi Pens, inhaladores bronquiales o medicamentos
para la diabetes que pueda ser llevados por la niña.
Todos los medicamentos, los medicamentos recetados y medicina proporcionada por los
padres/tutores legales, deben estar en su envase original con la etiqueta original, tener la dosis y la
fecha de vencimiento. Las etiquetas de la receta deben incluir los nombres de la niña, el nombre y el
número de teléfono del médico. Estas medicinas deben ser entregadas en una bolsa transparente
con cierre e identificada con el nombre de la niña.
Mi hija toma los siguientes medicamentos a diario y los necesitará con ella mientras este bajo
su cuidado: Indique los que también lleva la niña
La hora que fue
administrado/tomado
Instrucciones especiales:
Medicamentos que ya le he dado a mi hija hoy:
La hora que fue
administrado/tomado
Mi hija actualmente toma los siguientes medicamentos de forma temporal y deberá usarlos
mientras esté bajo su cuidado:
Esta área es para antibióticos y/o cualquier medicamento que los padres consideren permisible para la
niña.
La hora que fue
administrado/tomado
Instrucciones especiales:
Firma del padre/tutor legal ____________________________________________ Fecha ________________
Formulario de Medicamentos Recetados
Y Sin Receta
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