20__- 20__
Updated March 2019
HISTORIA MÉDICA (marque las que correspondan)
Asma provocado
por:
_________________
Tiene un inhalador
prescrito
Desmayo
Intolerancia a la lactosa
Etiquetas/Dispositivos
Médicos
Hemorragias
nasales
Convulsiones
Condición de piel
Discapacidad auditiva
Discapacidad visual
Usa lentes de contacto
Información de salud adicional, incluyendo discapacidades y/o necesidades especiales (médicas, físicas, emocionales, etc.)
Por favor especifica:
HISTORIA DE VACUNAS (marque las que correspondan)
Tétanos (dentro de los últimos 10 años)
Fecha: __________________
Los registros de inmunización están actualizados
N/A
PARTE IV: MEDICAMENTOS (Solo para salidas de día o sobrenoches). Los líderes de Girl Scouts no pueden administrar
medicamentos de venta libre, como bloqueador solar, repelente de insectos, analgésicos, pomadas antibióticas, toallitas
antisépticas, etc., a menos que el padre/tutor haya completado y firmado el formulario de medicamentos sin receta/venta
libre (OTC – Over-the-Counter). Además, si se requiere que una Girl Scout lleve o regularmente reciba medicamentos
recetados o de venta libre (incluidos los Epi-Pens e Inhaladores) que proporcionará un padre / tutor, que debe anotarse en
la Prescripción provista y / o También se proporcionó un formulario de medicamentos de venta libre.
Permiso otorgado (ver formulario de permiso de medicamentos sin
receta/venta libre (OTC – Over-the-Counter).
Permiso no otorgado (no se adjunta ningún formulario)
PARTE V: AUTORIZACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA: En el caso de una emergencia, se hará todo lo posible para
contactar a un padre / tutor o un contacto de emergencia. Por la presente autorizo a Girl Scouts of Greater Los Angeles a
buscar tratamiento para mi hijo y / o menor dependiente por un médico con licencia de conformidad con la Sección 6910 del
Código de Familia de California y la Sección 25.8 del Código Civil de California. No conozco ninguna razón por la que mi
niña no pueda participar en las actividades prescritas, excepto lo que se indica en este Formulario de historial médico. Si no
se otorga el permiso para recibir tratamiento médico de emergencia, prepararé una declaración firmada que indique el
motivo, una exención de responsabilidad e instrucciones alternativas y las adjuntaré a este formulario.
Firma del padre/tutor legal: Fecha:
Firma del padre/tutor legal: Fecha:
No doy mi consentimiento para la atención o los tratamientos aquí establecidos. Describa en detalle lo que
est / no está permitido:
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HISTORIA DE ALERGIAS (marque las que correspondan)
Animales
Cloro (piscina)
Polen
Otro
____________________
Picaduras de
insectos
______________
Plantas
_________________
Medicina/Drogas
_______________________
COMIDA: Por favor, enumere todo lo que debemos tener en cuenta.
Indique si es intolerante ( I ) o alérgica ( A ). Ex. Fresas A , Leche I
Elote ________________
Productos lácteos _______
Huevos _______________
Pescado ______________
Colorante alimenticio _____
Gluten/Trigo ___________
Cacahuate ________________
Mariscos _______________
Soya ___________________
Nueces de árbol ___________
Las otras alergias alimentarias a tener en cuenta son:
Frutas/verduras __________________________
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______________________________________
Inhalador o epinefrina utilizada (se agregara a la forma de
medicina)
Necesidades dietéticas especiales
Si se marcó alguna casilla de alergia, indique cual es la reacción. Tales como: fresas/erupción, leché/calambre,
etc.
