Fillable Cuando el uso del formulario de Permiso Anual (Girl Scouts of Greater Los Angeles)

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Cuando el uso del formulario de Permiso Anual (Girl Scouts of Greater Los Angeles)

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6/10/2020 1
Formulario de Permiso de uso único para Padres/Tutores
www.girlscoutsLA.org
❑ Cuando el uso del formulario de Permiso Anual no es dado por el padre/tutor
❑ Viajes de día extendidos: (8+ horas) se requiere la aprobación del gerente de la unidad de servicio (SUM) o
del designado antes de enviar a los padres
❑ Viajes cortos sobrenoche: (1-2 noches) se requiere la aprobación del gerente de la unidad de servicio
(SUM) o del designado antes de enviar a los padres.
❑ Alto riesgo: aprobación del gerente de la unidad de servicio (SUM) solo para nivel 1, aprobación del gerente
de la unidad de servicio (SUM) y del consejo (formulario electrónico) para actividades de alto riesgo de nivel 2,
lista en la página 2.
❑ Viajes extendidos/internacionales (más de 3 noches) (se requiere aprobación del gerente de la unidad de
servicio (SUM), Go-Team, y del consejo) complete el formulario electrónico:
https://www.gsglavolunteerapps.org/extended-travelhigh-risk-application/ ET#____________________
COVID-19 es un virus extremadamente contagioso que se propaga fácilmente a través del contacto de
persona a persona. Como con cualquier actividad social, la participación en Girl Scouts podría presentar el
riesgo de contraer COVID-19. Si bien GSGLA toma todas las precauciones de seguridad y prevención,
GSGLA no puede garantizar de ninguna manera que la infección por COVID-19 no ocurra a través de la
participación en programas de GSGLA.
Información de la actividad
Fecha: _______________ Hora: __________ Modo de transporte (caminar, auto, tren, etc.): ___________
Domicilio de destino: _______________________________________________________________________
Ciudad __________________________________ Estado _______ Código postal: _____________________
Ubicación de entrega: ______________________________________________________ Hora: __________
Ubicación de recogida: _____________________________________________________ Hora: __________
Descripción de la actividad: _________________________________________________________________
Tropa/Grupo paga: __________ Familia paga: __________ Propósito de la tarifa: ____________________
Por favor traiga: _________________________________________________________________________
Información de tropa requerida
Tropa/Grupo #: __________ Nivel(es): ❑ D ❑ B ❑ J ❑ C ❑ S ❑ A Unidad de servicio: __________
________________________________________________________________________________________
Nombre del líder o adulto a cargo Teléfono Correo electrónico
________________________________________________________________________________________
Nombre del segundo adulto a cargo Teléfono Correo electrónico
________________________________________________________________________________________
Contacto de emergencia para esta actividad (Adulto que no asiste al evento/actividad)
______________________________
Teléfono de contacto de emergencia
________________________________________________________________________________________
Nombre del adulto certificado en primeros auxilios/RCP/DEA Fecha de vencimiento de la certificación
Marque SOLO los requisitos necesarios para esta actividad: Entrenamiento GS (Indique la fecha en
que se realizó el entrenamiento)
❑ Sobrenoche en el interior: Nombre del adulto entrenado que asistirá: ________________________
Fecha: ______________
❑ Habilidades para acampar: Nombre del adulto entrenado que asistirá: ________________________
Fecha: ______________
Este formulario se REQUIERE para cada actividad o viaje de día
extendido/sobrenoche/de alto riesgo.
EMERGENCIA: (877) 423-4752
6/10/2020 2
❑ Viajes domésticos con la tropa: Nombre del adulto entrenado que asistirá: ________________________
Fecha: ______________
❑ Viajes internacionales con la tropa: Nombre del adulto entrenado que asistirá: _____________________
Fecha: ______________
❑ El/La Salvavidas: Nombre del adulto certificado que asistirá: ________________________
Fecha de vencimiento del certificado: ____________________________
❑ Otra especialidad: Nombre del adulto certificado que asistirá: ________________________
Fecha de vencimiento del certificado: ____________________________
Especialidad: _____________________________________________________________________________
❑ He revisado los procedimientos de Girl Scouts para esta actividad y estoy de acuerdo en cumplir
con los Puntos Esenciales de Voluntariado y los Puntos de Control de Actividad de Seguridad de
GSGLA.
________________________________________________________________________________________
Firma del líder o adulto a cargo durante la actividad Fecha
________________________________________________________________________________________
Firma del gerente de la unidad de servicio (SUM) o Designado Fecha aprobada/revisada
Padre/Tutor, complete, firme y devuelva esta parte inferior solo al Líder
Descripción de la actividad: _________________________________________________________________________________
❑ Mi hija____________________ tiene mi permiso para participar con esta tropa/grupo en la actividad
anterior en esta fecha y hora.
Durante la actividad, puedo ser contactado en: Teléfono: _________________ Teléfono alternativo: ___________
Nombre de la persona de contacto alternativa (si no puedo ser contactado) __________________________________
Teléfono: _______________________________________ Teléfono alternativo: _______________________________
❑ He discutido el comportamiento apropiado con mi hija. Además, me aseguraré de que ella no participe si
no se siente bien.
____________________________________________________________________________________________________________
Firma del padre/tutor Fecha
6/10/2020 3
Lista de actividades de alto riesgo de nivel 1 que pueden ser aprobadas por el
gerente de unidad de servicio (SUM) o su designado.
Nivel 1
Tiro con arco
Tiro con arco 3-D
Pistolas de aire
Pistolas de balines
Esquí de fondo
Montar a caballo
Un paseo por placer en
un vagón cargado de
heno.
Paracaidismo interior
Segway
Excursionismo con
mochila, a menos que se
trate de terrenos
desafiantes, viajes
prolongados u otras
actividades de alto riesgo
Vehículo de pasajeros en
aguas marinas, como la
observación de ballenas,
Catalina Express
Globo de aire caliente
atado
Esquí alpino/tabla de
nieve (snowboard)
Lista de actividades de alto riesgo de nivel 2 que son aprobadas por el gerente
de la unidad de servicio y el consejo mediante el uso de la Aplicación de Viaje
Extendido/Alto Riesgo
Nivel 2
Cursos de reto
Escalada de árboles
recreativos
Tirolesa
La navegación a vela
Tubería
Surf
Todos los deportes de
remo: Piragüismo,
Barcos corcl, Kayak,
Barco de remos,
Paddle surf, Rafting
Espeleología
Esquí acuático
wakeboard
Deportes de tiro al
blanco: Lanzamiento de
cuchillos, Carga del
bozal, Pistola, Rifle,
Escopeta – Tiro de
Trampa/Disparo, Tiro
de Paintball,
Tomahawk/lanzamiento
de hacha
Tabla de
vela/Embarque de vela
Para el documento completo de los puntos de control de la actividad de seguridad:
https://www.girlscoutsla.org/content/dam/girlscouts-
girlscoutsla/documents/membership/All_Safety_Activity_Checkpoints.pdf
www.girlscoutsla.org
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