14 Indsigelsesblanket med tro- og loveerklæring
ver 4
Nordea Danmark, filial af Nordea Bank Abp, Finland, FO-nr. 2858394-9,
Patent- och registerstyrelsen, CVR-nr. 25992180, København Side 2 af 2 Side 2 af 2
Udløbsdato/Expiration date
Beløb i valuta
(amount/currency)
Beløb i DKK
(amount in DKK)
Hvis indsigelsen vedrører et europæisk, konkursramt fly-/rejseselskab skal du oplyse, hvordan du har forsøgt
at løse mellemværendet med forsikringsselskabet/garantifonden, samt hvoraf det fremgår, at forretningen er
konkurs. Vedlæg dokumentation
If the dispute relates to an european bankrupt airline/travel agent, please state how you tried to resolve the dispute with the
bonding authority/insurance scheme, and where it is stated, that the company is bankrupt. Enclose document
Hvilken dato modtag du afvisning fra forsikringsselskabet/garantifonden?
Date of letter of rejection/notification from the bonding authority/insurance scheme?
Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er korrekte. Hvis politiet efterforsker sagen, er jeg indforstået med, at
kortudsteder giver politiet de oplysninger, de har brug for i forbindelse med sagen.
I solemnly declare that the above information is correct. If the case is investigated by the police, I hereby consent to the card issuer providing the
police with any information they may require in connection with the case.
Kortholders underskrift (Cardholder’s signature)
Tansaktion(er), der gøres indsigelse imod – (Disputed transactions) :
Købsdato
(purchase date)
Forretning
(name of merchant)
Hvilken dato forventede du at modtage varen/servicen?
What date did you expect to receive the goods/service?
Indsigelse vedrørende manglende levering
Dispute concerns not delivered goods/services
Jeg har købt en vare/ydelse som ikke er modtaget/leveret
I purchased goods or services which were not received/delivered
Hvilken vare/service har du købt? (mærke/ navn, model, mængde, farve, str., varighed, destination osv.)
What goods/service did you purchase? (Brand name, type, model, quantity, colour, size, duration, destination, etc.)
Kortholders navn/Cardholders name
Hvilken dato rykkede du for den manglende vare/service?
What date did you remind for the missing goods/service?
Hvad svarede forretningen da du forsøgte at kontakte dem for at løse sagen efter den forventede leveringsdato?
In your attempt to resolve the matter with the merchant after the expected delivery date, what answer did you get?
