Formulario de solicitud de apelación de elegibilidad para el Mercado - Empleador (11/2018)
¿Qué pasará a
continuación?
1. Le enviaremos un aviso informándole que recibimos su solicitud de
apelación. Si hay un problema con la solicitud de apelación, le diremos
cómo corregir el problema. También enviaremos un aviso al empleado que
aparece en el aviso que usted recibió del Mercado.
2. Revisaremos su apelación, incluyendo toda la documentación proporcionada
por usted y/o el empleado asociado. Si hay un problema, como si falta información o
necesitamos una aclaración, le diremos lo que falta y cómo puede proporcionar
información adicional.
3. Enviaremos los avisos de decisión de apelación explicando el resultado de nuestra
revisión a usted y al empleado asociado.
Ayuda adicional
Servicios de asistencia lingüística
Si necesita ayuda con su apelacion en un idioma que no sea inglés, usted tiene el derecho
a recibir ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Llame al Centro de Llamadas
del Mercado al 1-855-231-1751. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de 7:00
a.m. a 8:30 p.m., hora del este (ET, por su sigla en inglés).
Accesibilidad
Para solicitar formularios y avisos en un formato alternativo como braille, letra grande,
disco compacto de datos, disco compacto de audio, o para solicitar un lector calificado,
puede llamar al Centro de Apelaciones del Mercado al 1-855-231-1751. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-855-739-2231. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de 7:00
a.m. a 8:30 p.m., hora del este (ET, por su sigla en inglés). También puede hacer una
solicitud por escrito por fax (1-877-360-0130) o por correo (Centro de Apelaciones del
Mercado, P.O. Box 311, Pittston, PA 18640). Las acomodaciones están disponibles y
proporcionadas sin costo alguno para usted.
Para presentar su solicitud de apelación, consulte "Cómo enviar este formulario" en la
página 1 de estas instrucciones.
Preguntas
Si su estado no aparece en la lista anterior o para obtener más información sobre su
apelación, llame al Centro de Apelaciones del Mercado al 1-855-231-1751. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-855-739-2231. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de
7:00 a.m. a 8:30 p.m., hora del este (ET, por su sigla en inglés).
Declaración de la ley de privacidad
El Mercado de Seguros de Salud protege la privacidad y seguridad de la información que usted ha proporcionado. Para ver la
Declaración de la ley de privacidad, visite cuidadodesalud.gov/individual-privacy-act-statement
. Este aviso fue generado por el
Mercado de conformidad con 45 CFR parte 155, sub parte F. La información utilizada para crear este aviso se recolectó de la
solicitud que usted rellenó, de su solicitud de apelación y de otros materiales que usted presentó, y de otros materiales asociados
con el proceso electrónico de verificación de elegibilidad utilizada para obtener una determinación de elegibilidad para la
inscripción en un plan de salud autorizado a través del Mercado y programas de seguro económico. Para mayor información
acerca de la privacidad y seguridad de su información, visite cuidadodesalud.gov/privacy
.
Prohibición contra la discriminación
El Mercado de Seguros de Salud no excluye, niega beneficios, o discrimina en contra de personas debido a su raza, color, origen
nacional, incapacidad, sexo, o edad. Si usted cree que ha sido discriminado o tratado injustamente por cualquiera de estas
razones, puede presentar una queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles llamando al
1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697), visitando el sitio web en
hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/
spanish/index.html
, o por correo a la Oficina de Derechos Civiles/ Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU./200
Independence Avenue, SW/ Room 509F, HHH Building/ Washington, D.C. 20201.
