Fillable Instrucciones para ayudarle a completar el formulario de (Centers for Medicare & Medicaid Services)

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Instrucciones para ayudarle a completar el formulario de (Centers for Medicare & Medicaid Services)

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01/2017
Formulario Aprobado
OMB No. 0938-1213
Instrucciones para ayudarle a completar el
formulario de Solicitud del Registro de Apelación
Cómo presentar
Envíe el formulario completado a:
Centro de Apelaciones del Mercado de Seguros Médicos
esta solicitud para
P.O. Box 311
un registro de
Pittston, PA 18640
apelación
También puede enviar el formulario por fax a la línea segura de fax al
1-877-369-0129.
Ayuda
Adicional
Servicios de Ayuda de Idioma
Si necesita ayuda de idioma en un idioma que no sea el inglés, tiene derecho a
recibir ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Comuníquese con el
Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596.
Accesibilidad
Para solicitar este formulario en un formato alternativo como Braille, letra grande,
CD de datos, CD de audio, o para solicitar un lector calificado, puede llamar
al 1-844-ALT-FORM (1-844-258-3676). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-844-716-3676. También puede realizar una solicitud mediante el envío de un fax
al 1-844-530-3676, un correo electrónico a AltFormatRequest@cms.hhs.gov, o una
carta a las ocinas de las audiencias e investigaciones (OHI), Attn: CMS alternativo
formato de equipo, 7500 Security boulevard, mail Stop S1-13-25, Baltimore, MD
21244-1850. Los arreglos razonables están disponibles y ofrecidos sin costo alguno
para usted.
Para enviar su solicitud de un registro de apelación, consulte arriba “Cómo
presentar esta solicitud”. Si lo envía a la dirección del Equipo de Formato Alternativo,
es posible que tenga un retraso en el procesamiento de su solicitud para un registro
de apelación.
Declaración del Acta de Privacidad
El Mercado protege la privacidad y la seguridad de la información que usted proporcionó. Para ver la Declaración de la Ley de Privacidad, ingrese a
CuidadoDeSalud.gov/es/individual-privacy-act-statement/. Estamos autorizados a recopilar información en este formulario y cualquier documentación
complementaria, incluidos números de seguro social, de conformidad con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Accesible (Ley pública No. 111–
148), según enmendado por la Ley de Conciliación del Seguro Médico y Educación de 2010 (Ley pública No. 111–152), los reglamentos de aplicación en 45 CFR
parte 155, sub-parte F y la Ley del Seguro Social. Para obtener más información sobre la privacidad y seguridad de su información, visite CuidadoDeSalud.gov/es/
privacy/.
No discriminación
El Mercado de Seguros Médicos no excluye, niega beneficios a, o de otra manera discrimina contra cualquier persona por motivos de raza, color, origen nacional,
incapacidad, sexo o edad. Si piensa que ha sido discriminado o tratado injustamente por cualquiera de estas razones, puede presentar una queja ante el
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles: llamando al 1-800-368-1019 (TTY: 1 -800-537-7697), visitando hhs.gov/ocr/civilrights/
complaints, o escribiéndole a la Oficina de Derechos Civiles, Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH
Building, Washington, D.C. 20201.
Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites
De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), las personas no están obligadas a responder una recopilación de información
a menos que se exhiba un número de control de la oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB en inglés) válido. El número de control OMB válido para esta
recopilación de información es 0938-1213. El tiempo necesario para responder esta recopilación de información es de aproximadamente 1 hora por respuesta,
incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información.
Si tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. **Relevo de Responsabilidad de CMS** Por favor, no envíe solicitudes,
reclamaciones, pagos, registros médicos o cualquier documento que contenga información confidencial a Reports Clearance Office de PRA. Tenga
en cuenta que cualquier correspondencia que no pertenezca al tipo de información autorizada para recolectar bajo el número de control OMB
asociado que aparece en este formulario no será revisada, enviada o retenida. Si tiene preguntas o inquietudes sobre dónde enviar sus documentos,
comuníquese con el Centro de Apelaciones del Mercado.
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Formulario Aprobado
Solicitud del Registro de Apelación
OMB No. 0938-1213
SOLICITUD
DE REGISTRO DE APELACIÓN
Ingrese su información directamente, luego imprima y rme su formulario completado.
O imprima el formulario en blanco y complételo usando tinta negra o azul. Use letras
mayúsculas y complete los círculos como este (
)
.
NOTA: todos los declarantes de impuestos deben rmar este formulario.
SECCIÓN 1: Ingrese la información de la persona que está apelando una decisión
del Mercado (también llamado el “apelante”).
Primer nombre Segundo nombre
Apellido Fecha de Nacimiento (mm/dd/año)
Número de Identificación del Caso de Apelación # (si tiene uno)
APL-
SECCIÓN 2: Díganos dónde le enviaremos el registro de apelación de la persona en
la Sección 1.
NOTA: Ingrese una dirección residencial solamente. No podemos enviar el registro de apelación a un P.O. box.
Fecha de Nacimiento (mm/dd/año)
Primer nombre
Apellido
Dirección residencial
Ciudad
Segundo nombre
Número de apartamento o suite
Estado Código postal
Relación con la persona en la Sección 1.
Usted mismo
Representante Autorizado designado por esta persona y conrmado por el Mercado de seguros.
Poder notarial con autoridad para recibir registro de la apelación de esta persona
Tutor legal con la autoridad para recibir el registro de apelación de esta persona.
Solicitud del Registro de Apelación (01/2017)
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SECCIÓN 3: Firma
Para todos los declarantes de impuestos en el hogar: Su aprobación para permitir que el Mercado comparta información
tributaria federal e información de la Administración del Seguro Social para su uso en la publicación de su registro
Es posible que debamos compartir con usted o con su representante autorizado la información que utilizó el Mercado para
determinar su elegibilidad. Esta información puede incluir información sobre ingresos por su empleo provenientes de una agencia
de reporte de crédito, información sobre sus ingresos por parte de la Administración del Seguro Social e información tributaria
federal del Servicio de Rentas Internas sobre los miembros de su hogar, incluso información de su última declaración federal
de impuestos. El Mercado no puede compartir información tributaria federal, ni información mensual y anual de Benecios del
Seguro Social bajo el Título II de la Ley del Seguro Social a un representante autorizado o a otras personas sin su consentimiento.
Firme a continuación para dar su consentimiento.
Comprendo que al completar, rmar y fechar a continuación, autorizo al Mercado a divulgar a las personas cuyas rmas guran
a continuación y a cualquier representante autorizado, toda información tributaria federal en mis registros de elegibilidad
proporcionados por el Servicio de Rentas Internas. También doy mi consentimiento para la divulgación, por parte del Mercado,
de mi información mensual y anual de Benecios del Seguro Social bajo el Título II de la Ley del Seguro Social a estos mismos
individuos junto con otra información de mi registro de elegibilidad para el Mercado, recopilada según la solicitud que yo completé
(o fue completada por mi) o que me incluyó como miembro del hogar, y de otras fuentes de datos como vericación de ingresos y
empleo de una agencia de reporte de crédito utilizados para tomar la determinación de elegibilidad del Mercado.
Cada declarante de impuestos del hogar debe consentir a la divulgación de su propia información tributaria federal y también
consentir en la divulgación de la información mensual y anual del Benecio del Seguro Social bajo el Título II de la Ley del Seguro
Social rmando a continuación. La autorización es válida hasta que yo notique por escrito que quiero que todos o cualquiera de
los representantes autorizados sean eliminados de esta apelación.
Firmo este formulario bajo pena de perjurio, lo que signica que brindé respuestas verdaderas a todas las preguntas y respondí
según mi leal saber y entender.
Entiendo que una solicitud, intencional y deliberada o adquisición de los registros relativos a un individuo de manera fraudulenta
es un delito en virtud de la Ley de Privacidad sujetos a una multa de $5,000, 45 CFR 5b.5(b(2(ii), y puede violar las leyes adicionales
y estar sujeto a otras sanciones.
Firma
Certico que soy el apelante cuyos registros están siendo solicitados. O, soy el Representante Autorizado, tengo un poder legal o
tutela legal, según se indica en la Sección 2.
1. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
Firmas de cada una de las personas que son declarantes de impuestos en su hogar
2. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
3. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
4. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
Solicitud del Registro de Apelación (01/2017)
Página 3 de 3
Firmas de cada una de las personas que son declarantes de impuestos en su hogar (continuación)
5. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
6. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
7. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
8. Nombre en letras de imprenta (Primer nombre, Segundo nombre, Apellido)
Firma Fecha (mm/dd/año)
Solicitud del Registro de Apelación (01/2017)
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