Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites (PRA)
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés) las personas no están obligadas a responder a una solicitud de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1213. El tiempo
necesario para completar esta recopilación de información es aproximadamente 1 hora por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar
fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión del tiempo
estimado o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244 -1850. ** Exención de responsabilidad de CMS ** No envíe solicitudes, reclamaciones, pagos, registros médicos ni ningún documento
que contenga información confidencial a la Oficina de Liquidación de Informes de la PRA. Favor de tener en cuenta que cualquier correspondencia
no asociada a la recopilación de información aprobada bajo el número de control OMB afiliado con en este formulario, no será revisada, reenviada ni
retenida. Si tiene preguntas o inquietudes sobre dónde enviar sus documentos, comuníquese con el Centro de Apelaciones del Mercado.
Privacidad y Uso de Su Información
El Mercado de Seguros Médicos protege la privacidad y seguridad de la información de identificación personal que proporcionó. Para ver la Declaración de la
Ley de Privacidad, visite CuidadoDeSalud.gov/es/individual-privacy-act-statement/. Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y cualquier
documentación adicional, incluyendo números de Seguro Social, de acuerdo con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud aBajo Precio (Ley Pública
No. 111-148), enmendada por la Ley de Reconciliación del Cuidado de la Salud y la Educación de 2010 (Ley Pública No. 111-152),y según las regulaciones
implementadas en 45 CFR parte 155, subparte F, y el Acta del Seguro Social. Para más información sobre la privacidad y seguridad de su información, visite
CuidadoDeSalud.gov/es/privacy/.
No discriminación
El Mercado de Seguros Médicos no excluye, niega beneficios a, o de otra manera discrimina contra cualquier persona por motivos de raza, color, origen nacional,
incapacidad, sexo o edad. Si piensa que ha sido discriminado o tratado injustamente por cualquiera de estas razones, puede presentar una queja ante el
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles: llamando al 1-800-368-1019 (TTY: 1 -800-537-7697), visitando hhs.gov/ocr/civilrights/
complaints, o escribiéndole a la Oficina de Derechos Civiles/ Departamento de Salud y Servicios Humanos/ 200 Independence Avenue, SW/ Room 509F, HHH
Building/ Washington, D.C. 20201.
Ayuda
adicional
Servicios de ayuda con el idioma
Si necesita asistencia solicitando una apelación en un idioma que no sea el inglés,
tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Llame
al Centro de Apelaciones del Mercado al 1-855-231-1751. El horario de atención es
de lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m. hora del Este (ET).
Accesibilidad
Para solicitar formularios y avisos de apelación en un formato alternativo como
Braille, letra grande, CD de datos, CD de audio o para solicitar un lector calificado,
puede llamar al Centro de Apelaciones del Mercado al 1-855-231-1751. Los
usuarios de TTY pueden llamar al 1-855-739-2231. El horario de atención es de
lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:30 p.m. Hora del Este (ET); y sábados de
10:00 a.m. a 5:30 p.m. (ET). También puede hacer una solicitud por escrito por fax
(1-877-360-0130) o enviarla por correo postal (Centro de Apelaciones del Mercado,
P.O. Box 311, Pittston, PA 18640). Los alojamientos son ofrecidos sin costo alguno
para usted.
Para enviar su solicitud de apelación, consulte “Cómo presentar este formulario” en
la página 1 de estas instrucciones.
Preguntas
Para más información, visite CuidadoDeSalud.gov/es/small-businesses/.
