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Designar a un representante autorizado para mi apelación (11/2018)
PASO 3: Recordatorios Electrónicos.
Si su representante autorizado desea recibir recordatorios electrónicos sobre su apelación, pídale que le proporcione su firma a
continuación, así como el método de correspondencia preferido (las notificaciones no incluirán información de salud personal).
Obtenga recordatorios de su apelación con:
Texto al número de teléfono móvil
Número de teléfono móvil
( )
Para obtener información acerca de la privacidad de los recordatorios electrónicos,
visite:
cuidadodesalud.gov/es/privacy
Correo electrónico (Recuerde revisar su carpeta de correo no deseado (spam))
Dirección de correo electrónico
No quiero recordatorios
Nombre impreso del representante autorizado (si elige recibir recordatorios electrónicos) (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Firma
Fecha de la firma (dd/mm/aaaa)
PASO 4: Firma.
Al firmar a continuación, usted permite que la persona nombrada en el paso 2 firme su solicitud de apelación,
obtenga información oficial sobre su apelación y/o actúe por usted en todos los asuntos futuros relacionados con
esta apelación.
Nombre del apelante impreso (primer nombre, segundo nombre, apellido)
Firma
Fecha de la firma (dd/mm/aaaa)
Para cambiar o remover su representante autorizado, o para más información, comuníquese con el Centro de Apelaciones del Mercado al
1-855-231-1751. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-739-2231. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:30 p.m.,
hora del este (ET, por su sigla en inglés).
Usted tiene el derecho a obtener la información en este producto en un formato alternativo. Usted también tiene el derecho a presentar una queja
si usted cree que ha sido discriminado(a). Visite cms.gov/About-CMS/Agency-Information/Aboutwebsite/CMSNondiscriminationNotice
, o
llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 para más información. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-889-4325. Si
necesita ayuda con su apelación en un idioma que no sea inglés, usted tiene el derecho a recibir ayuda e información en su idioma sin costo
alguno. Llame al Centro de Llamadas de Mercado para obtener información sobre estos servicios.
Servicios de asistencia lingüística
Si necesita ayuda con su apelacion en un idioma que no sea inglés, usted tiene el derecho a recibir ayuda e información en su idioma sin costo
alguno. Llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-855-231-1751. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:30 p.m.,
hora del este (ET, por su sigla en inglés).
Accesibilidad
Para solicitar formularios y avisos en un formato alternativo como braille, letra grande, disco compacto de datos, disco compacto de audio, o para
solicitar un lector calificado, puede llamar al Centro de Apelaciones al 1-855-231-1751. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-231-1751. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-855-739-2231. El horario de operaciones es de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:30 p.m., hora del este (ET, por su
sigla en inglés). También puede hacer una solicitud por escrito por fax (1-877-360-0130) o por correo (Centro de Apelaciones del Mercado, P.O. Box
311, Pittston, PA 18640). Las acomodaciones están disponibles y proporcionadas sin costo alguno para usted.
Declaración de la ley de privacidad
El Mercado de Seguros de Salud protege la privacidad y seguridad de la información que usted ha proporcionado. Para ver la Declaración de la ley
de privacidad, visite cuidadodesalud.gov/individual-privacy-act-statement
. Estamos autorizados a recopilar la información en este formulario y
cualquier documentación de respaldo, incluyendo números de Seguro Social, bajo la Ley de protección al paciente y cuidado de salud a bajo precio
(ley pública no. 111-148), enmendada por la Ley de reconciliación de cuidado de salud y educación del 2010 (ley pública no. 111-152),
implementando reglamentos en 45 CFR parte 155, sub parte F, y la Ley del Seguro Social. Para más información acerca de la privacidad y seguridad
de su información, visite cuidadodesalud.gov/privacy
.
