Il/la sottoscritto/a Cognome …………………………………………….. Nome ……………………………………………………………
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R, N.445 del 28.12.2000, nel caso di falsità negli atti e di
mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità
Nato/a il ………………………………………….. a ……………………………………………………………………………………………………
Residente a …………………………………… in via ………………………………………………………………………………………………..
Proprietario del veicolo Marca e tipo ………………………………………………………………………………………………………..
Targato …………………………………………………………………………… full elettrico Ibrido
Mail ……………………………………………………………………………….. Telefono ………………………………………………………..
CHIEDE
IL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO IDENTIFICATIVO PER I VEICOLI ELETTRICI O IBRIDI
Data ………………………………………… Firma del richiedente …………………………………………………………………………………
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Esito pratica
Identificativo del mezzo ………………………………………………………………………………………………………………..
Favorevole ……………………………………….
Si rilascia contrassegno numero ……………………………………………………
Contrario perché ……………………………………………………………………………
L’addetto incaricato ………………………………………………………………………
In applicazione della legge n 196/2003 si informa che il comune rilasciante TRATTERA’, CONSERVERA’ e TRASMETTERA’ i dati acquisti agli uffici
preposti solo a fini istituzionali
