Impfstelle/Organisation*
(Vertragspartnernummer, wenn vorhanden)
Vereinbarter Impfstoff*:
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Nach
der
Impfung
gegen
COVID-19
treten
oft
Reaktionen
auf
den
Impfstoff
auf,
die
gewöhnlich
innerhalb
weniger
Tage
von selbst wieder enden. An der Impfstelle können sehr häufig Schmerzen, Rötung und Schwellung auftreten.
Darüber
hinaus
kann
es
sehr häufig
zu Müdigkeit,
Kopf-,
Muskel-
oder
Gelenksschmerzen,
Lymphknotenschwellung,
Übelkeit/Erbrechen, Frösteln oder Fieber kommen. Sehr häufig bedeutet, dass mehr als 1 von 10 geimpften
Personen betroffen sind. Zu Details wird auf die beiliegende Gebrauchsinformation verwiesen. Sollten Sie weitere
Fragen
haben, so wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich:
− dass ich die Gebrauchsinformation zum genannten Impfstoff gelesen und verstanden habe oder dies für mich
ausreichend erklärt wurde. Ich konnte mich dort über mögliche Nebenwirkungen und Umstände, die gegen
meine
Impfung sprechen, informieren.
− dass ich Nutzen und Risiko der Impfung dadurch ausreichend verstehe und daher kein weiteres
persönliches Gespräch benötige,
− dass ich mit der Durchführung der kostenlosen Schutzimpfung einverstanden bin, und
− dass ich darüber informiert bin, dass die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Impfregister
gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 vorgesehen ist (siehe
https://www.elga.gv.at/datenschutzerklaerung).
Wenn Sie mit der Impfung NICHT einverstanden sind oder eine zusätzliche Aufklärung durch eine Ärztin/einen Arzt
benötigen, so unterzeichnen Sie diese Einverständniserklärung bitte NICHT.
Bei unmündigen Minderjährigen (Kinder vor Vollendung des 14. Lebensjahres) oder entscheidungsunfähigen Personen ist die
Einwilligung der gesetzlichen Vertretung (Erziehungsberechtigte/Erziehungsberechtigter oder Erwachsenenvertreter/
Vorsorgebevollmächtigter) der zu impfenden Person einzuholen. Jugendliche müssen selbst einwilligen, wenn sie die
Entscheidungsfähigkeit besitzen.
Datum Unterschrift der zu impfenden Person oder der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters
Für den Fall eventuell auftretender Reaktionen (Übelkeit, Kollaps, Allergie) verbleiben Sie bitte zu Ihrer
eigenen Sicherheit nach der Impfung noch 20 Minuten in Reichweite der Ärztin/des Arztes.
Nebenwirkungsmeldungen können von geimpften Personen/deren Angehörigen durchgeführt werden, Ihre
betreuende Ärztin/Ihr betreuender Arzt und Ihre Apothekerin/Ihr Apotheker sind sogar dazu verpflichtet.
Wenn Sie bei sich Nebenwirkungen vermuten, wenden Sie sich an Ihre Ärztin/Ihren Arzt oder Ihre
Apothekerin/Ihren Apotheker, melden Sie diese direkt online unter https://www.basg.gv.at oder kontaktieren
Sie 0800 555 621.
VON DER IMPFSTELLE AUSZUFÜLLEN
Raum für ärztliche Anmerkungen
Vorbereitung durch Dritte
BioNTech/Pfizer: Comirnaty
Moderna: mRNA-1273
Impf-Dosis*:
2. Dosis
1. Dosis
sonstiger Impfstoff
Chargennummer* (LOT oder Ch.B)
Impfdatum*
Name der impfenden Person
(falls abweichend von verantwortlicher Ärztin/verantwortlichem Arzt)
Name der verantwortlichen Ärztin/
Unterschrift der verantwortlichen Ärztin/des verantwortlichen Arztes
des verantwortlichen Arztes*
*Pflichtfelder für Impfregister
Bürgerin/Bürger nicht eindeutig identifizierbar
Aufklärungs- und Dokumentationsbogen COVID-19-Impfung (8.2.2021)
Oberarm rechts
AstraZenca : AZD1222
