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40509 WK [5] 11.2020
Württembergische Krankenversicherung AG
Leistungsservice
70163 Stuttgart
Leistungsauftrag
Der Weg zur schnellen Erstattung
Kranken-/Pflegeversicherung:
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www.finanzguide.de
Sollten Sie den Postweg bevorzugen, nutzen Sie bitte dieses Formular für Ihre Belege.
− Mit diesem Vordruck können Sie Rechnungen für mehrere versicherte Personen zur gleichen
Versicherungsnummer einreichen.
− Papierbelege werden gescannt. Geklammerte oder aufgeklebte Belege erschweren uns die
Verarbeitung. Bitte legen Sie deshalb Anlagen „lose” bei.
− Belege bitte sortieren, z. B. mehrseitige Belege in korrekter Reihenfolge.
Papierbelege werden nach Eingang bei uns elektronisch archiviert, Originale werden nicht aufbewahrt –
eine Rücksendung ist daher nicht möglich.
Leistungsauftrag
Anzahl der eingereichten Belege: im Gesamtwert von EUR:
Der Leistungsbetrag
soll auf das bekannte Konto überwiesen werden. Keine weiteren Angaben nötig.
soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Kontoinhaber Kreditinstitut
IBAN BIC
Liegt ein Unfall vor?
Nein Ja
Unfalldatum:
Besteht ein Fremdverschulden?
Nein Ja
Ort, Datum Unterschrift des Vertragspartners
3
Telefon
Digital einreichen.
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