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Ciudad de Greenacres (CITY) Formulario de queja de (City of Greenacres)

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Ciudad de Greenacres (CITY)
Formulario de queja de discriminación por el Titulo VI
La Ciudad de Greenacres (CITY), como recipiente de ayuda financiera federal, es
requerida a asegurar que el servicio de transporte público y sus servicios relacionados
son distribuidos de una manera consistente con el Titulo VI del Acta de Derechos Civiles
del 1964, con sus enmiendas.
Si usted cree que, individualmente o como parte de una clase especifica de personas,
ha sido discriminado bajo el Titulo VI, basado en su raza, color, o nacionalidad, puede
presentar una queja por escrito al CITY.
Le pedimos la siguiente información para poder tramitar su queja. Si necesita ayuda para
llenar este formulario, póngase en contacto con el CITY.
1.
Reclamante
Nombre :
Dirección:
Ci
u
dad, esta do,
código postal:
Nº de teléfono:
Dirección de Correo Electrónico :
2.
Persona que
fue
discriminada, si no
es la
misma que el
Nombre
Dirección
Ciudad, estado
có
digo postal:
Nº de teléfono Trabajo
Dirección de Correo Electrónico
:
Nacionalidad
3. ¿Tiene usted representación de un(a) abogado(a) con relación al asunto de su
queja?
Sí No
Si tiene abogado(a), provea la siguiente información:
Nombre del
abogado(a )
:
Dirección:
Ciudad, estado
código postal:
,
Nº de
teléfono:
4.
Según lo que cree
usted, ¿en qué se basaron esas acciones discriminatorias?
Raza Color
Incapacidad/impedimento Orientación sexual
Sexo
Estado civil
Afiliación política
Identidad de género o expression de género
_
Religión
5.
Fecha
de la supuesta
discriminació n
6.
Por favor describa abajo el supuesto acto
de
discriminación. Explique lo
más claro
posible lo que pasó y quien
usted piensa
es el responsable por el supuesto acto.
7.
¿Ha presentado usted
(o la persona que
fue
discriminada) la queja ante una
agencia del gobierno
federal, estatal o local? ¿O ante la corte
estatal o
federal?
Sí
No
Si es así, indique a qué agencia, departamento o programa fue presentada la
queja. Incluya todos los que apliquen:
Federal La corte federal
Estatal La corte estatal
Local
¿Ante qué agencia usted presentó la queja?
Nombre:
Nombre del investigador
o representante:
Por favor, firme el formulario. Adjunte cualquier información adicional usted cree
que es pertinente con su queja.
Firma del reclamante Fecha
Entregue el formulario con su firma y páginas adicionales a:
Human Resources Director/ Title VI & ADA Officer
City of Greenacres
5800 Melaleuca Lane
Greenacres, FL 33463
Telephone: 561-642-2001
Fax: 561-642-2027
Deaf, Hard of Hearing, Deaf/Blind, or Speech Impaired (English, Spanish,
or French Creole): Please contact the CITY by calling toll-free to the
Florida Relay Service, 7-1-1
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