FK 7024 (006 F 004) Fastställd av Försäkringskassan
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
1 (2)
Föräldrapenning
Bostadstillägg
Bostadsbidrag
Barnbidrag
Begäran
Omprövning av beslut
Skicka blanketten till
3. Vilket beslut vill du ha ändrat?
1. Namn och personnummer på den som beslutet gäller
2. Vem begär omprövning?
Jag själv som beslutet gäller
ombud, god man eller förvaltare
vårdnadshavare till barn -
assistansersättning
arbetsgivare
Jag som är personens
Jag som är
4. Skickar du med några bilagor?
En fullmakt som visar att jag är ombud. (Använd gärna blanketten Fullmakt för ombud (5607). Den finns på
forsakringskassan.se
Annat:Ny information
Sjukpenning
Sjukpenninggrundande
inkomst
Sjukersättning
Aktivitetsstöd
Underhållsstöd
Tillfällig föräldrapenning
Aktivitetsersättning
Assistansersättning
Arbetsskador
Omvårdnadsbidrag
Graviditetspenning
Annan förmån:
Merkostnadsersättning
Skriv ditt namn och personnummer. Om du är ombud, god man eller
förvaltare för den som beslutet gäller skriver du den personens namn
och personnummer. Skriv endast barnets namn och personnummer
om beslutet gäller assistansersättning till ett barn.
70240102
Försäkringskassan
FE 179
831 88 Östersund
Personnummer
Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Telefon, även riktnummer
Telefon, även riktnummer
Organisationsnummer
Adress
Namn
Adress
Kontaktperson
Företagets/organisationens namn
Telefon, även riktnummer
Beslutsdatum (år, månad, dag) Vilket datum tog du del av beslutet? (år, månad, dag)
