1) ...................................................................
2)
....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
...................................................................
(adres: ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
....................................................................
(PESEL/REGON*/ współwłaściciela)
....................................................................
(adres: ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
…………………………………………………
(PESEL/REGON*/ współwłaściciela)
Ja, niżej podpisany pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k.* za składanie fałszywych zeznań,
składam stosowne do art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego** oświadczenie następującej treści:
Oświadczam, że w sprawie zawiadomienia o nabyciu pojazdu działam za zgodą współwłaścicieli pojazdu.
Miejscowość, dnia ……………………….…… ……..……………………….……………….
czytelny podpis Wnioskodawcy / Pełnomocnika
Art. 233. § 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. :„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do
lat 8., §1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu
samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5., § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby
przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał
od niego przyrzeczenie.”
………………….……………….
……..……………………….……………….
Miejscowość, data
czytelny podpis Zgłaszającego / Pełnomocnika
INFORMACJA SZCZEGÓŁOWA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH ZBIERANYCH PRZEZ URZĄD MIEJSKI W GLIWICACH
1
Dane Administratora Danych Prezydent Miasta Gliwice z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Gliwicach (ul. Zwycięstwa 21, 44-100 Gliwice)
Dane kontaktowe Inspektora
Ochrony Danych
1.
2.
Korespondencyjnie na adres e-mail: iod@um.gliwice.pl
Pisemnie, telefonicznie lub osobiście do protokołu w Informacji Głównej w holu Urzędu
od ul. Zwycięstwa 21 (tel. 32 239-11-65 lub 32 239-12-54) wskazując formę, w jakiej oczekują Państwo odpowiedzi i
podając dane kontaktowe niezbędne do sposobu udzielenia odpowiedzi.
Cele i podstawa prawna
przetwarzania danych
osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizowania zadań związanych z postępowaniami administracyjnymi
w zakresie rejestracji pojazdu.
Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust.
1 lit. c) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), w związku z ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r.
Prawo o ruchu drogowym oraz ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
W przypadku podania danych dodatkowych zawartych w formularzu, dane te przetwarzane są za zgodą
na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).
Odbiorcy danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów świadczących wsparcie
techniczne dla systemów informatycznych i teleinformatycznych, w których Państwa dane osobowe są przetwarzane.
Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego.
Okres przechowywania danych
osobowych
Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do realizacji celu, dla którego zostały zebrane
lub w okresie wyznaczonym przepisami prawa.
Po zrealizowaniu celu, dla którego dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych
przez okres, który wyznaczony zostanie na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji
kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów
zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
Prawa osób, których dane
dotyczą, w tym dostępu do
danych osobowych
Każda osoba, której dane dotyczą może korzystać z uprawnienia do wystąpienia z żądaniem dostępu do swoich danych
osobowych, sprostowania (poprawiania), a w przypadkach uregulowanych przepisami prawa do usunięcia
lub ograniczenia ich przetwarzania.
Prawo do cofnięcia zgody
W przypadkach, kiedy do przetwarzania danych osobowych konieczne jest wyrażenie zgody, mają Państwo prawo nie
wyrazić zgody, a w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do jej cofnięcia. Wycofanie zgody nie ma wpływu
na przetwarzanie Państwa danych osobowych do momentu jej wycofania.
Sposoby realizacji
przysługujących praw
Powyższe uprawnienia mogą Państwo realizować:
1. składając w formie tradycyjnej odręcznie podpisane pismo w Urzędzie Miejskim w Gliwicach,
2. drogą elektroniczną wysyłając pismo ogólne dostępne na platformie SEKAP/ePUAP, potwierdzone Profilem
Zaufanym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Prawo wniesienia skargi do
organu nadzorczego
Jeśli przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Państwu
prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Informacja
o wymogu/ dobrowolności
podania danych oraz
konsekwencjach niepodania
danych osobowych
Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy podstawę przetwarzania danych osobowych
stanowi przepis prawa. W takim przypadku uchylanie się od podania danych osobowych może skutkować
konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa. Niepodanie danych lub brak zgody na przetwarzanie tam, gdzie
konieczna jest zgoda, uniemożliwi realizację usługi.
Zautomatyzowane
podejmowanie decyzji,
profilowanie
W Urzędzie nie ma miejsca zautomatyzowane podejmowanie decyzji ani profilowanie.
Informacje dodatkowe
Prezydent Miasta Gliwice i miejskie jednostki organizacyjne (wymienione w Regulaminie Organizacyjnym Urzędu
Miejskiego w Gliwicach, w tabeli nr 1 „Wykaz miejskich jednostek organizacyjnych”) są współadministratorami danych
osobowych zgodnie z ustaleniami przyjętymi zarządzeniem organizacyjnym nr 84/19 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia
12.08.2019 r .
1
Realizacja obowiązku informacyjnego w związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
W ydział Komunikacji Wirtualne Biuro Obsługi
tel.
32 238-54-96
https://bip.gliwice.eu/wirtualne-biuro-obslugi
faks
32 238-54-16
e-mail
km@um.gliwice.pl
KM.133
s t r . 2 / 2
