Small Business
761071638 January 2022
Pequeña Empresa
INSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO
Use este formulario para inscribirse en KaiserPermanente. (Todos los campos con un * son obligatorios).
INFORMACIÓN DE LA EMPRESA Y DEL PLAN
Nombre de la empresa* Identificación del grupo
(si tiene una asignada)
Fecha de vigencia*
(solo puede comenzar el primer día del mes)
/ 01 /
Selección del plan* Identificación del subgrupo (si tiene una asignada) Clasificación del empleado (si corresponde)
Motivo de la inscripción (marque uno)
Nueva cuenta de grupo Inscripción abierta Otro:
Si tiene una cuenta existente, envíe este formulario lleno como adjunto en formato PDF a csc‑sd‑sba@kp.org o por fax al 855‑355‑5334.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
¿Ha sido miembro o ha recibido atención de KaiserPermanente en California? Sí No
Número de Seguro Social* Apellido anterior/de soltera
Apellido* Nombre* Inicial del segundo nombre Idioma preferido (opcional)
Domicilio* N.º de apartamento
Ciudad* Estado* CÓDIGO POSTAL* Condado
Dirección postal (si es distinta a la del domicilio) N.º de apartamento
Ciudad Estado CÓDIGO POSTAL Condado
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)*
/ /
Género*
M F
Prefiere no especificar
Teléfono de día
( ) –
Teléfono de noche
( ) –
Si rechaza la cobertura para usted o un dependiente elegible, solo podrá inscribirse durante un periodo de inscripción abierta anual establecido por su empleador o
durante un periodo de inscripción especial, si ha tenido un evento calificado. Debe solicitar la cobertura dentro de los 60días posteriores al evento calificado.
Los eventos calificados para la inscripción especial incluyen:
• Pierde la cobertura de salud (mínima esencial) debido a lo siguiente: pérdida de la cobertura patrocinada por su empleador porque usted o su dependiente ya no
cumplen con los requisitos de elegibilidad, o porque su empleador ya no ofrece cobertura o deja de pagar la prima; pérdida de elegibilidad para la cobertura en el
marco de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act,COBRA) por otro motivo que no sea la
finalización con causa o la falta de pago de la prima; finaliza su cobertura individual o la de su dependiente, o su cobertura de Medi‑Cal, Medicare o alguna otra
cobertura del gobierno; o por alguna otra razón que no sea la falta de pago de las primas en tiempo y forma o situaciones que permiten una rescisión (fraude o
la distorsión intencional de información relevante); o pérdida de la cobertura de salud incluidas, entre otras, la pérdida por circunstancias que se describen en la
Sección54.9801‑6(a)(3)(i)a(iii), inclusive, del Título26 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations) y en la Sección1163 del
Título29 del Código de los EstadosUnidos.
• Agrega un dependiente o se convierte en dependiente por matrimonio, sociedad doméstica, nacimiento, adopción, o puesta en adopción, o asunción de una relación
de padre/madre e hijo.
• Un tribunal federal o estatal ordena que usted o su dependiente reciban cobertura.
•
Se traslada de forma permanente; por ejemplo, se muda a otro lugar y tiene diferentes opciones de planes de salud, o sale de la cárcel.
• El emisor de la cobertura de salud anterior infringió gravemente una cláusula relevante del contrato de la cobertura de salud.
•
Un proveedor de la red dejó de participar en su plan de salud o el de su dependiente cuando usted o su dependiente recibían cuidados activos por una de las
siguientes condiciones médicas: una condición aguda (condición médica en la que hay una aparición repentina de síntomas debido a una enfermedad, una lesión
u otro problema médico que precisa atención médica inmediata y tiene una duración limitada); una condición crónica grave (condición médica causada por una
enfermedad u otros problemas o trastornos médicos que son graves por su naturaleza y que persisten sin curarse totalmente, se agravan con el tiempo o requieren
un tratamiento continuo para evitar que reaparezcan o empeoren); un embarazo; una enfermedad terminal (condición incurable o irreversible, con alta probabilidad
de provocar la muerte en un año o menos); cuidado de un recién nacido entre el nacimiento y los 36meses de edad; o una cirugía o cualquier otro procedimiento,
si el proveedor indicó y documentó que debía llevarse a cabo en el periodo de los 180días anteriores a la fecha de finalización del contrato o antes de que pasen
180días a partir de la fecha de vigencia de la cobertura para un nuevo asegurado.
• Un miembro de las fuerzas de reser va del ejército de los EstadosUnidos regresa de un periodo de servicio activo o un miembro de la Guardia Nacional de California
regresa de un periodo de servicio activo en virtud del Título32 del Código de los EstadosUnidos.
• En lo que respecta a los planes de beneficios de salud que se ofrecen fuera del Mercado de Intercambio, una persona demuestra al Departamento de Atención
Médica Administrada o al Departamento de Seguros, según corresponda, que no se inscribió en un plan de beneficios médicos durante el periodo de inscripción
inmediatamente anterior disponible porque le informaron mal que contaba con la cobertura esencial mínima.
(Todos los campos con un * son obligatorios).
ADA
