Page 1 de 1
OAD RAEO 07/16
Je (c'est à dire le participant, le conjoint ou toute personne à charge ayant la capacité de contracter, selon le cas) certifie que je présente une demande
d'assurance (la «couverture») et que les renseignements fournis sont exacts et complets. Je comprends que la couverture est assurée par l'entremise d'une
société d'assurance collective (l'«assureur»). Je reconnais que si la présente demande contient des renseignements faux, incomplets ou trompeurs, l'assureur
peut refuser ma demande ou mettre fin à ma couverture en tout temps. J'autorise l'assureur à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements
personnels relatifs à ma demande (les «renseignements») aux fins de la gestion du régime d'assurance, des contrôles, de l'investigation, du traitement et
de la gestion de ma demande et de la tarification médicale (les «fins poursuivies»). J'autorise également le RAEO à recueillir, utiliser, conserver et divulguer
les renseignements personnels relatifs à ma demande aux fins de la gestion du régime d'assurance. Je suis autorisé à consentir à la collecte, l'utilisation, la
conservation, l'échange et la divulgation de renseignements au sujet de tout enfant mineur touché par la présente demande de couverture lorsqu'ils sont
nécessaires aux fins poursuivies. De plus, toutes les déclarations que je fais ici en mon propre nom s'appliquent également à cet enfant mineur.
Je comprends que l'assureur pourrait effectuer des recherches en rapport avec cette demande et pourrait avoir besoin de renseignements me concernant,
notamment en rapport avec mes activités, mon revenu, mon emploi, mon éducation, ma formation, ma santé, mes antécédents médicaux et les traitements
reçus, y compris les notes cliniques. J'autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé
ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d'autres programmes d'avantages, promoteur de régime,
assureur et service d'enquête, à recueillir, utiliser, conserver et échanger entre eux et avec le RAEO, l'assureur, leurs réassureurs et leurs prestataires de services,
les renseignements nécessaires aux fins poursuivies. Je comprends qu'aucune couverture n'entrera en vigueur tant qu'elle n'aura pas été approuvée par le RAEO
et par l'assureur. J'autorise l'utilisation de mon numéro d'identification du RAEO à des fins d'identification et de gestion. Je reconnais qu'une photocopie ou une
version électronique de la présente autorisation est valide. Je reconnais que je peux me renseigner davantage sur les méthodes et les motifs du RAEO et de
l'assureur reliés à la collecte, l'utilisation, la conservation et la divulgation des renseignements personnels en consultant la Politique du RAEO sur la protection de la
vie privée sur le site Web au www.raeo.com, ou celle de l'assureur au www.manuvie.com, ou en demandant d'en recevoir un exemplaire.
Étudiante ou étudiant à charge
Services d'assurance du RAEO
125, promenade Northfield Ouest
CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
1.866.783.6847 | www.raeo.com
IMPORTANT: (Tout écrire en lettres moulées)
1. La participante ou le participant doit remplir toutes les parties de ce formulaire, sauf indication contraire.
2. Veuillez remplir ce formulaire, le signer et l'envoyer à l'adresse indiquée ci-dessus.
3. Veuillez conserver une copie pour votre dossier.
Nom de la participante ou du participant (prénoms et nom de famille) Sexe
Masculin Féminin
Province Code postal
VilleAdresse (numéro, rue et app.)
Numéro de téléphone à domicile
Numéro d'identification du RAEO
Numéro de régime
Numéro de téléphone au travail Date de naissance (jj/mm/aaaa)
®
Prière de fournir les renseignements demandés sur chaque personne à charge à assurer.
Nom des personnes à charge admissibles
(prénoms et nom de famille)
Sexe
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
Vous devez remplir ce formulaire chaque année pour chaque étudiant ou étudiante à charge qui a dépassé l'âge limite normal indiqué dans votre contrat
d'assurance et qui répond à tous les critères définissant un étudiant ou une étudiante à charge au-dessus de l'âge limite normal. L'âge limite normale est indiqué
dans votre livret. Selon le contrat d'assurance, une étudiante ou un étudiant à charge au-dessus de l'âge limite normal est quelqu'un :
• qui est votre enfant naturel, adoptif ou en famille d'accueil ou un enfant naturel, adoptif ou en famille d'accueil de votre conjoint ou conjointe;
• qui fréquente à temps plein un établissement d'enseignement accrédité;
• qui est célibataire;
• qui n'occupe pas d'emploi à temps plein;
• qui dépend financièrement de vous ou de votre conjoint ou conjointe.
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Nom de l'établissement
d'enseignement
Début de l'année
scolaire
(mm/aaaa)
Fin de l'année
scolaire
(mm/aaaa)
Signature de la participante ou du participant Date (jj/mm/aaaa)
Courriel
PARTIE 1:RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE BASE SUR LA PARTICIPANTE OU LE PARTICIPANT
PARTIE 2 - RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉTUDIANTE OU L'ÉTUDIANT À CHARGE
PARTIE 3: ATTESTATION ET AUTORISATION
Tous les renseignements recueillis par le RAEO en vertu de la présente autorisation seront versés dans un dossier d'assurance. Seules les personnes suivantes
auront accès à ces renseignements:
• les employés, les représentants et l'assureur du RAEO, et leurs réassureurs et leurs prestataires de services, dans l'exercice de leurs fonctions;
• les personnes que vous avez autorisées; et
• les personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander à consulter les renseignements personnels versés à votre dossier et de demander la correction de tout renseignement inexact.
