Fillable Trousse de demande de rglement d'assurance vie (OTIP RAEO)

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Trousse de demande de rglement d'assurance vie (OTIP RAEO)

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LIFECLAIMKIT RAEO 02/17
EXIGENCES DIVERSES
Paiements à un bénéficiaire mineur
ORIGINAL ou COPIE NOTARIÉE de l'ordonnance de la cour nommant le tuteur des biens du mineur
Paiements à la succession
ORIGINAL ou COPIE NOTARIÉE du testament homologué ou des lettres d'administration pour les prestations de 50000 $ et plus
Bénéficiaire décédé avant le participant
ORIGINAL ou COPIE NOTARIÉE de la preuve de décès du bénéciaire décédé
ENVOYER LES FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS PAR LA POSTE
À L'ADRESSE SUIVANTE :
Règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO
125, promenade Northeld Ouest, CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le service des règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO
au 1-800-267-6847.
Assurance vie du participant (écrire en lettres moulées)
Remplir les pages 2 à 4 de ce formulaire
• Le demandeur doit remplir et signer les pages 2 à 4
Cocher pour indiquer quels documents sont fournis :
Prestation de MOINS de 300000 $
Original ou copie notariée du certicat de directeur de
funérailles et l'avis de décès ou un article sur le décès parus
dans un journal (si disponible)
OU
Déclaration du médecin traitant (Règlement d'assurance vie),
pages 5 et 6 du présent formulaire
Prestation de 300000 $ ou PLUS
Original ou copie notariée du certicat de décès émis par la
province
OU
Déclaration du médecin traitant (Règlement d'assurance vie),
pages 5 et 6 du présent formulaire
Mort accidentelle
Déclaration du médecin traitant ou du coroner en cas de
mort accidentelle (pages 7 et 8 du présent formulaire)
Assurance vie des personnes à charge (écrire en lettres
moulées)
Remplir les pages 2 à 4 de ce formulaire
• Le participant doit remplir et signer les pages 2 à 4
Cocher pour indiquer quels documents sont fournis :
Prestation de MOINS de 300000 $
Original ou copie notariée du certicat de directeur de
funérailles et l'avis de décès ou un article sur le décès parus
dans un journal (si disponible)
OU
Original ou copie notariée du certicat de décès émis par la
province
Prestation de 300000 $ ou PLUS
Original ou copie notariée du certicat de décès émis par la
province
OU
Déclaration du médecin traitant (Règlement d'assurance vie),
pages 5 et 6 du présent formulaire
Mort accidentelle
Déclaration du médecin traitant ou du coroner en cas de mort
accidentelle (pages 7 et 8 du présent formulaire)
Trousse de demande de
règlement d'assurance vie
Règlements d'assurance vie et
invalidité collective du RAEO
125, promenade Northfield Ouest
CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
1.800.267.6847 | www.raeo.com
INSTRUCTIONS ET DOCUMENTS REQUIS
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LIFECLAIMKIT RAEO 02/17
Envoyer les formulaires dûment remplis par télécopieur au 1-877-205-6847 ou par la poste à l'adresse suivante :
Règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO
125, promenade Northeld Ouest, CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le service des règlements d'assurance vie et invalidité collective du RAEO
au 1-800-267-6847.
À remplir par la ou les personnes qui demandent la prestation d'assurance vie. Écrire en lettres moulées.
1. Identité de la personne décédée
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Numéro de police: _________________________________ Catégorie/site : ___________________________________________________
Date du décès: (jj/mm/aaaa) ________________________ Cause du décès: _________________________________________________
Lien avec le participant: Participant Conjoint Enfant
2. Si le participant était invalide avant son décès, avait-on présenté une demande de prestations d'invalidité?
Oui Non
Si oui, donner le numéro de dossier et le nom de la compagnie d'assurance :
Dossier n°: _______________________________________ Compagnie d'assurance : __________________________________________
3. S'il s'agit d'une mort accidentelle, veuillez répondre aux questions suivantes :
Date de l'accident : (jj/mm/aaaa) _____________________
Endroit où l'accident est survenu? À la maison Au travail Ailleurs (préciser) ____________________________
_
S'il s'agit d'un accident de la route, la personne décédée était-elle le conducteur? Oui Non
Comment l'accident est-il arrivé? Veuillez donner une description détaillée. (Si l'espace est insufsant, annexer une feuille
séparée.)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
DÉCLARATION DU DEMANDEUR
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LIFECLAIMKIT RAEO 02/17
Données sur le ou les demandeurs (À remplir par chacun des demandeurs)
1. Identité du demandeur
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Ville: _____________________________________________ Province: ______________ Code postal: _____________________________
Numéro de téléphone: _____________________________ Numéro d'assurance sociale: ______________________________________
Lien avec la personne décédée (bénéciaire désigné, duciaire, exécuteur, etc.) : ____________________________________________
Date de naissance (si majeur, indiquer « majeur ») : (jj/mm/aaaa) ___________________________________________________________
2. Identité du demandeur (s'il y a plus d'un demandeur)
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Ville: _____________________________________________ Province: ______________ Code postal: _____________________________
Numéro de téléphone: _____________________________ Numéro d'assurance sociale: ______________________________________
Lien avec la personne décédée (bénéciaire désigné, duciaire, exécuteur, etc.) : ____________________________________________
Date de naissance (si majeur, indiquer « majeur ») : (jj/mm/aaaa) ___________________________________________________________
3. Identité du demandeur (s'il y a plus de deux demandeurs)
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Ville: _____________________________________________ Province: ______________ Code postal: _____________________________
Numéro de téléphone: _____________________________ Numéro d'assurance sociale: ______________________________________
Lien avec la personne décédée (bénéciaire désigné, duciaire, exécuteur, etc.) : ____________________________________________
Date de naissance (si majeur, indiquer « majeur ») : (jj/mm/aaaa) ___________________________________________________________
DÉCLARATION DU DEMANDEUR (SUITE)
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Déclaration (Chaque demandeur doit signer)
J'atteste que les renseignements qui gurent sur ce formulaire, ainsi que toute déclaration écrite ou verbale que je pourrais fournir
ultérieurement, sont, à ma connaissance, exacts et complets.
Je reconnais que, si je fournis des renseignements faux, incomplets ou trompeurs, ma demande de règlement peut être refusée.
Je demande par la présente le paiement du produit de l'assurance vie payable à la suite du décès de ___________________________ .
Je comprends que le RAEO et son assureur feront des recherches en rapport avec cette demande de règlement et pourraient
avoir besoin de renseignements sur la santé de la personne défunte, son emploi, les enquêtes policières et l'autopsie ou le rapport
d'enquête du coroner (appelés collectivement «renseignements» dans cette autorisation).
J'autorise toute personne physique ou morale, notamment tout employeur, gestionnaire de régime, promoteur de régime,
professionnel de la santé, établissement de soins de santé ou autre établissement lié d'une manière quelconque aux soins de santé,
tout assureur, agent de police, coroner et agence d'enquête à divulguer et à échanger des renseignements demandés par le RAEO
et son assureur dans le cadre de la gestion du régime d'assurance et de l'étude et de la gestion de cette demande de règlement (les
«ns poursuivies»).
J'autorise le RAEO, son assureur, leurs réassureurs et leurs prestataires de services, à recueillir, utiliser et conserver les
renseignements nécessaires aux ns poursuivies, à se les divulguer les uns aux autres et à les divulguer aux personnes ou aux
organismes énumérés ci-dessus.
J'autorise l'utilisation de mon numéro d'assurance sociale à des ns de déclaration scale.
Je reconnais qu'une photocopie ou une version électronique de la présente autorisation est valide.
Je comprends que je peux consulter la politique sur la protection de la vie privée du RAEO sur le site Web www.raeo.com ou
demander d'en recevoir un exemplaire.
Signature du demandeur: ____________________________________________Date : (jj/mm/aaaa) ________________________________
Signature du demandeur: ____________________________________________Date : (jj/mm/aaaa) ________________________________
Signature du demandeur: ____________________________________________Date : (jj/mm/aaaa) ________________________________
Tous les renseignements recueillis par le RAEO en vertu de la présente autorisation seront versés dans un dossier de santé à des ns
d'assurance. Seules les personnes suivantes auront accès à ces renseignements:
w les employés, les représentants et l'assureur du RAEO, et leurs réassureurs et leurs prestataires de services, dans l'exercice de leurs
fonctions;
w les personnes que vous avez autorisées; et
w les personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander à consulter les renseignements personnels versés à votre dossier et, au besoin, de demander la
correction de tout renseignement inexact.
DÉCLARATION DU DEMANDEUR (SUITE)
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1. Identité de la personne décédée
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Date du décès: (jj/mm/aaaa) ________________________ Résidence au décès: _____________________________________________
Lieu du décès (s'il s'agit d'un hôpital ou d'un établissement, en préciser le nom) : ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Âge au moment du décès ou date de naissance : (jj/mm/aaaa) ____________________________________________________________
2. Cause du décès
(N'entrez qu'une (1) seule cause pour chacun des points A, B et C). Intervalle entre le début et le décès:
A) Maladie ou état morbide ayant directement entraîné la mort A)
(On ne parle pas ici de comment la personne est décédée
(p. ex. insufsance cardiaque, asthénie, etc.), mais bien de la
maladie, de la blessure ou des complications qui ont entraîné
le décès) :
Causes antécédentes (états morbides, le cas échéant,
ayant entraîné la cause précitée en A. Indiquez la cause
sous-jacente en dernier):
B) Attribuable ou résultant de: B)
C) Attribuable ou résultant de: C)
Autres états morbides importants (ayant contribué au décès, mais non reliés à la maladie ou à l'état morbide à l'origine du
décès):
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS
Le demandeur assume PERSONNELLEMENT TOUS LES FRAIS exigés pour remplir le présent formulaire.
Déclaration du médecin traitant
(règlement d'assurance vie)
Règlements d'assurance vie et
invalidité collective du RAEO
125, promenade Northfield Ouest
CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
1.800.267.6847 | www.raeo.com
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LIFECLAIMKIT RAEO 02/17
3. Antécédents médicaux de la personne décédée
Date des premiers soins dans le cadre de la dernière maladie: (jj/mm/aaaa) _________________________________________________
Date des derniers soins dans le cadre de la dernière maladie: (jj/mm/aaaa) _________________________________________________
Si le décès est attribuable à un accident, à un homicide ou au suicide, veuillez indiquer lequel et le décrire brièvement:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Y a-t-il eu enquête?
Oui Non
A-t-on fait une autopsie? Oui Non
Si oui, par qui et quels sont les résultats?
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous traité ou avisé la personne décédée au cours des 3 dernières années, avant la dernière maladie? Oui Non
À votre connaissance, la personne décédée a-t-elle reçu, au cours des 3dernières années, des traitements d'un autre médecin,
dans un hôpital ou dans un autre établissement?
Oui Non
Si vous avez répondu oui à l'une de ces questions, veuillez préciser:
Nom du médecin: ___________________________________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Nature de la maladie ou de la blessure _______________________________________ Date : (jj/mm/aaaa) _________________________
4. Déclaration
J'atteste que les renseignements contenus dans le présent formulaire, et toute déclaration orale ou écrite que je fournirai à
l'avenir à l'égard de cette demande de règlement, sont à ma connaissance véridiques et complets. Je comprends que les
renseignements contenus dans le présent formulaire seront conservés dans un dossier d'assurance concernant cette demande
de règlement auquel peuvent avoir accès des tiers qui ont été autorisés à y accéder.
Je reconnais et j'accepte qu'en signant ce document je consens à la divulgation sans épurement des renseignements qu'il
contient au RAEO et à son assureur.
Nom complet du médecin traitant : ____________________________________________________________________________________
Diplôme ou titre professionnel: ________________________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Ville: _____________________________________________ Province: ______________ Code postal: _____________________________
Signature du médecintraitant : ______________________________________________ Date : (jj/mm/aaaa) _________________________
DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT (RÈGLEMENT D'ASSURANCE VIE) (SUITE)
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LIFECLAIMKIT RAEO 02/17
Déclaration du médecin traitant ou du
coroner en cas de mort accidentelle
Règlements d'assurance vie et
invalidité collective du RAEO
125, promenade Northfield Ouest, CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
1.800.267.6847 | www.raeo.com
VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS DEMANDÉS
1. Identité de la personne décédée
Nom : Prénoms __________________________________________ Nom de famille _________________________________________
Date de la blessure : Date (jj/mm/aaaa) ______________ Date du décès: (jj/mm/aaaa) _______________________________________
2. Quelle était la nature précise et l'importance de la blessure? _______________________________ ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3. Quelle était la cause de décès primaire ou immédiate? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4. La personne décédée a-t-elle déjà été traitée pour un état similaire?
Oui Non
Si oui, où et par qui? _________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
5. D'autres facteurs ou causes indirectes ont-ils contribué au décès? Oui Non
Si oui, quels sont-ils? ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
6. La blessure décrite ci-dessous était-elle sufsante pour entraîner la mort, indépendamment de toute autre cause? Oui Non
Si non, veuillez expliquer. _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Le demandeur assume PERSONNELLEMENT TOUS LES FRAIS exigés pour remplir le présent formulaire.
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7. La personne décédée était-elle les facultés affaiblies par l'alcool ou les narcotiques au moment
de l'accident? Oui Non
Si oui, veuillez préciser son taux d'alcoolémie et/ou le type de drogue.
Taux d'alcoolémie : ________________________________ Type de drogue: __________________________________________________
8. A-t-on fait une autopsie?
Oui Non
9. Déclaration
J'atteste que les renseignements contenus dans le présent formulaire, et toute déclaration orale ou écrite que je fournirai à
l'avenir à l'égard de cette demande de règlement, sont à ma connaissance véridiques et complets. Je comprends que les
renseignements contenus dans le présent formulaire seront conservés dans un dossier d'assurance concernant cette demande
de règlement auquel peuvent avoir accès des tiers qui ont été autorisés à y accéder. Je reconnais et j'accepte qu'en signant ce
document je consens à la divulgation sans épurement des renseignements qu'il contient au RAEO et à son assureur.
Nom complet du médecin traitant ou du coroner : _______________________________________________________________________
Diplôme ou titre professionnel: ________________________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________________________
Ville: _____________________________________________ Province: ______________ Code postal: _____________________________
Signature du médecin traitant ou du coroner : _________________________________ Date : (jj/mm/aaaa) _________________________
DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT OU DU CORONER EN CAS DE MORT
ACCIDENTELLE (SUITE)
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