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SPECADVPYMT RAEO 06/18
Attestation et autorisation
J'atteste que les renseignements qui gurent sur ce formulaire, ainsi que toute déclaration écrite ou verbale que je pourrais fournir
ultérieurement, sont, à ma connaissance, exacts et complets.
Je reconnais que fournir des renseignements faux, incomplets ou trompeurs peut entraîner le refus de ma demande de règlement et
la résiliation de mon assurance.
Je conviens de rembourser au RAEO et à son assureur les fonds et tout intérêt exigible que je pourrais devoir conformément aux
dispositions du régime d'assurance collective, et j’ordonne à ma succession d’effectuer un tel remboursement.
J’autorise le RAEO, qui est l’administrateur du régime de ma ducie, et son assureur à en déduire le montant de mes prestations
d’assurance vie.
Je sais que le RAEO et son assureur effectueront des recherches en rapport avec cette demande.
J'autorise toute personne physique ou morale qui détient des renseignements relatifs à la présente demande, notamment tout
employeur, administrateur de régime, promoteur de régime, professionnel de la santé, établissement de soins de santé, pharmacie
ou autre établissement lié d'une manière quelconque aux soins de santé, fournisseur de services de réadaptation, assureur,
administrateur de régimes de l'État ou d'autres programmes de prestations, agence d'enquête ainsi que le Bureau de renseignements
médicaux, à divulguer et à échanger des renseignements demandés par le RAEO et son assureur dans le cadre de la gestion du
régime d'assurance collective ou de l'étude de ma demande.
J'autorise le RAEO, son assureur, leurs réassureurs et leurs prestataires de services à recueillir, utiliser et échanger entre eux ou avec
les personnes physiques ou morales susmentionnées tous les renseignements nécessaires pour administrer le régime, évaluer ma
demande, effectuer des contrôles et des investigations et gérer mon dossier (les «ns poursuivies»).
J'autorise la collecte et l’échange de mes renseignements personnels annuellement et quand les parties susmentionnées les
demandent.
J'autorise l'utilisation et la communication de mon numéro d'assurance sociale à des ns de déclaration scale.
Je donne à une photocopie ou à une version électronique de cette autorisation la même valeur que l'original.
Je sais que je peux consulter la politique sur la protection de la vie privée du RAEO sur le site Web www.raeo.com ou demander d'en
recevoir un exemplaire.
Nom du demandeur (en lettres moulées):
__________________________________________________________________________________
Signature du demandeur:
____________________________________________Date : (jj/mm/aaaa) ________________________________
Tous les renseignements recueillis par le RAEO en vertu de la présente autorisation seront versés dans un dossier d'assurance. Seules
les personnes suivantes auront accès à ces renseignements:
• les employés, les représentants et l'assureur du RAEO, et leurs réassureurs et leurs prestataires de services, dans l'exercice de leurs
fonctions;
• les personnes que j'ai autorisées;
• les personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander à consulter les renseignements versés à votre dossier et, au besoin, de demander la correction de
tout renseignement inexact.
DEMANDE DE VERSEMENT ANTICIPÉ DU CAPITAL-DÉCÈS (SUITE)
