Page 2 de 2
EHBC RAEO 09/20
Date (jj/mm/aaaa)
Matériel requis pour la période suivante : du : au :
Le matériel loué a-t-il été retourné?
Oui Non
Le RAEO exige que l'on joigne la recommandation écrite du médecin ayant prescrit le matériel, avec le diagnostic, et une copie du bordereau de prestations
du régime provincial (s'il y a lieu).
Activités nécessitant l'utilisation de l'article.
PARTIE 5: MATÉRIEL ET APPAREILS MÉDICAUX
Signature de la participante ou du participant Date (jj/mm/aaaa)
PARTIE 8: ENVOI DE LA DEMANDE
Tous
les renseignements recueillis par l’assureur en vertu de la présente autorisation seront versés dans un dossier d'assurance.
L'accès à ces renseignements sera limité:
t
à l'assureur, à ses réassureurs et à leurs prestataires de services dans l'exercice de leurs fonctions;
t
aux personnes que vous avez autorisées;
t
aux personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander à consulter les renseignements personnels versés à votre dossier et de demander la correction de tout renseignement inexact.
Date (jj/mm/aaaa)
PARTIE 6: SOINS DE LA VUE
Joindre un reçu détaillé donnant le nom du patient, le coût des verres de contact, le coût des lunettes, les frais d'ordonnance, le coût de l'examen de la vue, la
date de l'examen, le coût de la coloration, tout traitement particulier et la date de commande.
Verres de contact médicalement nécessaires
t Les verres de contact ont-ils été prescrits en raison d'un astigmatisme cornéen grave, d'un kératocône ou d'une aphakie? Oui Non
t L'acuité visuelle peut-elle être améliorée d'au moins deux lignes dans la table de Snellen comparativement à des lunettes? Oui Non
t L'acuité visuelle pourrait-elle être restaurée à 20/40 avec des lunettes? Oui Non
PARTIE 7: ATTESTATION ET AUTORISATION (Joindre l'original des reçus pour tous les frais engagés.)
Total de TOUS les frais faisant l'objet de la demande $
Je certifie que moi-même, ma conjointe, mon conjoint ou mes personnes à charge mineures ou majeures («personnes à ma charge») ont reçu les biens et services
faisant l’objet de la présente demande de règlement et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J’autorise le RAEO et la société qui assure les
avantages collectifs (l’«assureur») à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande (les «renseignements») aux fins
de la gestion du régime d’assurance, des contrôles, de l’investigation, du traitement et de la gestion de ma demande. Les personnes à ma charge m’autorisent
à divulguer et à recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu’ils sont nécessaires aux fins mentionnées ci-dessus. J’autorise toute personne ou organisation
détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur,
administrateur de régime ou d’autres programmes d’avantages, promoteur de régime, assureur et service d’enquête, à recueillir, utiliser, conserver et échanger
entre eux et avec le RAEO, l’assureur, leurs réassureurs et leurs prestataires de services, les renseignements nécessaires aux fins poursuivies. J’autorise l’utilisation
de mon numéro d’identification du RAEO à des fins d’identification et de gestion. Je reconnais qu’une photocopie ou une version électronique de la présente
autorisation est valide. Je reconnais que je peux me renseigner davantage sur les méthodes et les motifs du RAEO et de l’assureur reliés à la collecte, l’utilisation,
la conservation et la divulgation des renseignements personnels en consultant la Politique du RAEO sur la protection de la vie privée sur le site Web au www.raeo.
com, ou celle de l’assureur au www.manuvie.com, ou en demandant d’en recevoir un exemplaire.
Signature du fournisseur Date (jj/mm/aaaa)
Poster ce formulaire dûment rempli et accompagné des reçus à l'adresse suivante :
Règlements
d’assurance
maladie
du RAEO
CP 280
Waterloo ON N2J 4A7
VOUS AVEZ DES QUESTIONS?
Services d'assurance du RAEO
1-866-783-6847
Virement automatique
Vous désirez recevoir vos paiements plus rapidement et avoir accès à vos
relevés de règlement en ligne? Rien de plus simple!
Vous rendre au www.raeo.com et vous connecter. Une fois sur le site protégé
à l'intention des participants (aussi appelé «Mes demandes de règlement»),
choisir Mon profil dans la barre de navigation du haut de la page et cliquer
sur Modifier vos renseignements bancaires. La première fois que vous
vous connectez, vous devez compléter votre inscription.
