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PHDLPAD RAEO 09/16
Paiement par prélèvement
automatique sur le compte (PAC)
Services d'assurance du RAEO
125, promenade Northfield Ouest
CP 218
Waterloo ON N2J 3Z9
1.866.783.6847 | www.raeo.com
Signature des titulaires de compte Date (jj/mm/aaaa)
IMPORTANT: (Tout écrire en lettres moulées)
1. Remplir toutes les parties et signer l'autorisation ci-dessous. Si vous remplissez la partie 3, il n'est pas nécessaire d'annexer de chèque marqué « nul ».
2. Faire parvenir ce formulaire aux Services d'assurance du RAEO par la poste ou par télécoplieur au 1-866-404-6847.
3. Le premier prélèvement comprendra la prime du mois courant et, s'il y a lieu, les primes impayées depuis la date d'effet de l'assurance.
4. Si nécessaire, conserver une photocopie pour vos dossiers.
Nom de la participante ou du participant (prénoms et nom de famille)
Province Code postal
Ville
Adresse (numéro, rue et app.)
Numéro de téléphone à domicile
Numéro de régime
CourrielNuméro de téléphone au travail
Promoteur de régime
Numéro d'identification/de certificat du RAEO
PARTIE 1: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE BASE SUR LA PARTICIPANTE OU LE PARTICIPANT
PARTIE 2: DONNÉES SUR LE PAYEUR ( Cocher ici si c'est la même personne que ci-dessus.)
Nom du payeur (si différent du nom indiqué ci-dessus)
Province Code postal
VilleAdresse (numéro, rue et app.)
Numéro de téléphone à
domicile
CourrielNuméro de téléphone au
travail
Numéro d'institution financière
Genre de compte
Chèques Épargne
Numéro de succursale
PARTIE 3: RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (Ne pas annexer de chèque annulé si vous remplissez cette partie.)
Numéro de compte
Définitions : «Jour ouvrable» signifie n'importe quel jour sauf le samedi, le dimanche et les jours où les institutions financières sont en général fermées dans la
province d'Ontario.
1. Je soussigné(e) (le «payeur»), autorise par la présente OTIP/RAEO Benefits Incorporated (le «RAEO») à prélever sur mon compte le 10 de chaque mois (ou
le jour ouvrable suivant), par prélèvement automatique sur le compte (PAC personnel) le montant nécessaire au paiement des primes mensuelles, des primes
révisées et de toute autre somme exigible.
2. Si mon institution financière refuse un prélèvement pour une raison quelconque, par exemple une insuffisance de fonds, le RAEO pourrait ajouter au solde
payable des frais d'administration de 25 $ par prélèvement refusé.
3. En cas de refus ou d'arrêt d'un prélèvement, on m'avisera et le montant en souffrance (plus les frais de 25 $ pour prélèvement refusé, s'il y a lieu) sera prélevé
automatiquement sur mon compte le mois suivant.
4. Le RAEO peut mettre fin à l'assurance si un prélèvement est refusé pour une raison quelconque et l'institution financière ne saurait être tenue responsable du
non-paiement des primes dans une telle éventualité.
5. Je reconnais que le montant de la prime peut changer en raison de changements apportés aux polices collectives globales ou en raison de changements que
je choisis de faire. Le RAEO rajustera alors automatiquement le montant du prélèvement fait sur mon compte en fonction de la nouvelle prime et je renonce à mon
droit de recevoir tout autre forme d'avis concernant un changement de prime. Je reconnais que je peux me connecter au site Web sécurisé du RAEO (www.raeo.
com) pour connaître le montant de ma prime.
6. La présente autorisation reste valide jusqu'à ce que je l'annule par écrit en donnant au RAEO un préavis d'au moins dix jours ouvrables avant la date du
prélèvement automatique suivant. Je reconnais que l'annulation de cette autorisation ne me libère pas de mes obligations relativement au paiement de toute
somme due au RAEO. Le paiement de toute somme due doit alors être effectué par un moyen acceptable au RAEO.
7. Si un prélèvement n'est pas conforme à cette entente, j'ai certaines voies de recours. Par exemple, j'ai le droit d'obtenir le remboursement de tout prélèvement
non autorisé ou non conforme à cette entente de PAC versé au RAEO. Pour en savoir plus à propos de mes voies de recours, je peux communiquer avec mon
institution financière ou me rendre au www.cdnpay.ca.
8. Je garantis au RAEO de façon continue que toutes les personnes autorisées à signer à l'égard de ce compte ont consenti à cette entente de PAC, qu'elles
acceptent tous les termes de l'entente et que les renseignements donnés à l'égard de cette entente de PAC sont exacts et complets.
9. Je m'engage à aviser le RAEO par l'entremise de son site Web sécurisé (www.raeo.com) de tout changement à mes données bancaires, notamment de tout
changement de nom, au moins 10 jours ouvrables avant la date du prélèvement automatique suivant.
PARTIE 4: AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
