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PARTIE 3: RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE (SUITE)
PARTIE 4: ATTESTATION ET AUTORISATION
2. Le patient avait-il déjà été traité pour cette blessure ou cette maladie avant son départ? Oui Non
Si «oui», fournir une lettre du médecin traitant au Canada décrivant le traitement reçu.
3. Le dispensateur de soins vous a-t-il accordé un rabais sur les frais faisant l'objet de la demande de règlement? Oui Non
Si «oui», fournir l'original des factures/notes d'honoraires faisant état du rabais.
Commentaires additionnels au sujet du traitement d'urgence:
Je certie que moi-même, ma conjointe, mon conjoint ou mes personnes à charge mineures ou majeures («personnes à ma charge») ont reçu les biens et
services faisant l'objet de la présente demande de règlement et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J'autorise le RAEO et la société
qui assure les avantages collectifs (l'«assureur») à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande (les
«renseignements») aux ns de la gestion du régime d'assurance, des contrôles, de l'investigation, du traitement et de la gestion de ma demande. Les personnes
à ma charge m'autorisent à divulguer et à recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu'ils sont nécessaires aux ns mentionnées ci-dessus. J'autorise toute
personne ou organisation détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité
professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d'autres programmes d'avantages, promoteur de régime, assureur et service d'enquête, à recueillir,
utiliser, conserver et échanger entre eux et avec le RAEO, l'assureur, leurs réassureurs et leurs prestataires de services, les renseignements nécessaires aux ns
poursuivies. J'autorise l'utilisation de mon numéro d'identication du RAEO à des ns d'identication et de gestion. Je reconnais qu'une photocopie ou une version
électronique de la présente autorisation est valide. Je reconnais que je peux me renseigner davantage sur les méthodes et les motifs du RAEO et de l'assureur
reliés à la collecte, l'utilisation, la conservation et la divulgation des renseignements personnels en consultant la Politique du RAEO sur la protection de la vie privée
sur le site Web au www.raeo.com, ou celle de l'assureur au www.manuvie.com, ou en demandant d'en recevoir un exemplaire.
Signature de la participante ou du participant
Date (jj/mm/aaaa)
Tous les renseignements recueillis par l'assureur en vertu de la présente autorisation seront versés dans un dossier d'assurance.
L'accès à ces renseignements sera limité:
t
à l'assureur, à ses réassureurs et à leurs prestataires de services dans l'exercice de leurs fonctions;
t
aux personnes que vous avez autorisées;
t
aux personnes autorisées par la loi.
Vous avez le droit de demander à consulter les renseignements personnels versés à votre dossier et de demander la correction de tout renseignement inexact.
PARTIE 5:ENVOI DE LA DEMANDE
Poster ce formulaire dûment rempli et accompagné des reçus à l'adresse suivante :
Règlements
d’assurance
maladie
du RAEO
CP 280
Waterloo ON N2J 4A7
VOUS AVEZ DES QUESTIONS?
Services d'assurance du RAEO
1-866-783-6847
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«Mes demandes de règlement», choisir Mon prol dans la barre de
navigation du haut de la page et cliquer sur Modier vos renseignements
bancaires. La première fois que vous vous connectez, vous devez
compléter votre inscription.
