DENTAL RAEO 09/20
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1. Patient: Lien avec la participante ou le participant _____________________ Date de naissance (jj/mm/aaaa) ___________________________________________
S'il s'agit d'un enfant, est-il Étudiant Handicapé S'il s'agit d'un étudiant, indiquer l'établissement d'enseignement. ______________________
2. Les frais faisant l'objet de la demande sont-ils remboursables par un autre régime d'assurance collective, par une commission des accidents du travail ou par
un régime d'état? Oui Non
Numéro du régime _______________________________________________ Nom de l'autre assureur _________________________________________________
Date de naissance de la conjointe ou du conjoint (jj/mm/aaaa) ______________________
3. Les soins sont-ils rendus nécessaires par suite d'un accident? Si «oui», indiquer la date et donner des précisions sur une feuille distincte. Oui Non
4. Si la demande porte sur une prothèse, une couronne ou un pont, s'agit-il de la première pose? Si non, indiquer la date de la pose précédente et la raison du
remplacement. Oui Non
5. Un des traitements est-il à des fins orthodontiques? Oui Non
Nom de famille
Adresse
Ville Prov. Code postal
App.
Prénom N° unique
Je cède au dentiste désigné ici les indemnités payables au titre de cette
demande de règlement et je consens à ce qu'elles lui soient versées
directement.
Réservé au dentiste – Renseignements supplémentaires sur le diagnostic, les
actes ou les circonstances spéciales
La présente est une déclaration exacte des soins prodigués
et des honoraires demandés, sauf erreur ou omission.
Duplicata
Il se peut que mon régime ne couvre pas les frais indiqués sur cette demande
ou n'en couvre qu'un partie. J'assume la responsabilité du paiement des
honoraires du dentiste pour les soins prodigués.
Je confirme que le total des honoraires s'élève à $, que ce montant est
exact et qu'il m'a été facturé pour les soins reçus. Je consens à ce que tous les
renseignements qui figurent sur ce formulaire soient divulgués à mon assureur/
au gestionnaire de régime.
Vérification
Signature de la participante
ou du participant
Signature du patient,
des parents ou du tuteur
Spéc. N° de dossier du patient
P
A
T
I
E
N
T
D
E
N
T
I
S
T
E
Téléphone
u
u
Demande de règlement pour soins dentaires
PARTIE 1 - DENTISTE
PARTIE 2:RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE BASE SUR LA PARTICIPANTE OU LE PARTICIPANT
PARTIE 3: RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Cocher ici s'il s'agit d'un plan
de traitement.
Si les frais des traitements prévus
dépassent 500$, vous devez soumettre
un plan de traitement aux Services
d'assurance du RAEO. On vous avisera
du montant des frais remboursables
avant le début du traitement. Il faut
joindre les radiographies prises avant le
traitement dans certains cas
(ex. : couronnes et ponts).
Date du traitement
Code de l'acte
Code
intern. des
dents
Surfaces des
dents
Honoraires du
dentiste
TOTAL DES
HONORAIRES DEMANDÉS: $
Frais de
laboratoire
Total des frais
J M
A
Nom de la participante ou du participant (prénoms et nom de famille)
Numéro d'identification du RAEO
Numéro de régime
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
CourrielPromoteur de régime
Virement automatique
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Vous rendre au www.raeo.com et vous connecter.
Une fois sur le site protégé à l'intention des participants (aussi appelé «Mes demandes de règlement»),
choisir Mon profil dans la barre de navigation du haut de la page et cliquer sur Modifier vos renseignements bancaires. La première fois que vous vous
connectez, vous devez compléter votre inscription.
