State of California
Health and Human Services Agency
Nombramiento del Representante autorizado
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MC 382 SPA (06/18)
Díganos abajo si quiere limitar alguna obligación del representante autorizado:
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¿Usted quiere que su representante autorizado reciba una copia de los avisos de Medi-Cal u otro
correo que le enviemos a usted?
No
Sí, todos los avisos y correo
Sí, por favor limítelos a estos tipos de avisos o correo: _____________________________
Parte D: Lea y firme
I. Para el solicitante o beneficiario:
Al firmar abajo, nombro a la persona u organización nombrada en la Parte B como mi
representante autorizado. Acepto que:
• El representante autorizado puede cumplir obligaciones a mi nombre. (Lea la Parte C).
• Esta autorización comenzará en la fecha en que yo firme este formulario.
• Mis derechos y responsabilidades no cambiarán porque yo tenga un representante
autorizado.
• Deberé asegurarme de responder a todos los pedidos de información.
• El representante autorizado puede cancelar este nombramiento en cualquier momento.
• Yo podré contactarme con el condado que administre mi caso de Medi-Cal para cambiar
o cancelar este nombramiento en cualquier momento.
II. Para el representante autorizado:
• Usted puede cancelar este nombramiento en cualquier momento contactándome con el
condado que administra el caso de Medi-Cal del solicitante o beneficiario.
• Si no está de acuerdo con sus derechos y responsabilidades o no quiere ser un
representante autorizado, contáctese con el condado que administra el caso de
Medi-Cal del solicitante o beneficiario.
• Usted acepta mantener confidencial toda la información sobre el solicitante o
beneficiario que usted reciba de Medi-Cal.
A. Para una persona nombrada representante autorizado:
• Al aceptar el nombramiento como representante autorizado usted acepta:
° Dar una revelación de información por escrito al solicitante o beneficiario.
° Obedecer todas las leyes estatales y federales que rigen a los
representantes autorizados. Éstas incluyen sin limitación, leyes sobre
