Fillable PORMAS NG PAHINTULOT SA MEDI-CAL MEDI-CAL NOTICE OF (Department of Health Care Services)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank PORMAS NG PAHINTULOT SA MEDI-CAL MEDI-CAL NOTICE OF (Department of Health Care Services) Form

Use Fill to complete blank online DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

PORMAS NG PAHINTULOT SA MEDI-CAL MEDI-CAL NOTICE OF (Department of Health Care Services)

On average this form takes 4 minutes to complete

The PORMAS NG PAHINTULOT SA MEDI-CAL MEDI-CAL NOTICE OF (Department of Health Care Services) form is 1 page long and contains:

  • 0 signatures
  • 1 check-box
  • 14 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Department of Health Care Services (California) forms online.

BROWSE DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
State of California – Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION ┌ ┐
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM └ ┘
┌ ┐
└ ┘
MC 4035 (04/08) – Tagalog
P
etsa ng Notisya:
N
umero ng Kaso:
P
angalan ng Manggagawa:
N
umero ng Manggagawa:
N
umero ng Telepono ng Manggagawa:
M
ga Oras ng Opisina:
N
otisya Para Kay:
Ang anak ninyong nakalista sa itaas ay maaaring maging karapat-dapat para sa libre o mababang-
halagang pagkasakop ng kalusugan sa pamamagitan ng _____________________; isang programang
(Insert name of program)
nagkakaloob ng pangkalusugang pangangalaga para sa mga anak na hindi kuwalipikado para sa
kumpletong programang Medi-Cal o Healthy Families. Kung ibibigay ninyo sa amin ang inyong
pahintulot, ipadadala namin ang aplikasyon ng inyong anak sa programang ito.
Kung kayo ay pumapayag na ipadala namin ang aplikasyon sa Medi-Cal ng inyong anak sa programang
nabanggit sa itaas, rerepasuhin nila ang impormasyon upang tingnan kung ang inyong anak ay karapat-dapat.
Kung kayo ay pumapayag, kayo ay hindi na kailangang magkumpleto ng bagong aplikasyon upang mag-aplay
para sa programang nabanggit sa itaas, at isang kinatawan ng programa ang kokontak sa inyo upang ipaalam
sa inyo kung ano ang karagdagang impormasyon na kailangan upang ipalista ang inyong anak.
IMPORTANTE
Kung nais ninyong ibigay ang inyong pahintulot upang ipadala ang impormasyon ng
inyong anak, dapat ninyong tsekan ang kahon sa ibaba, pirmahan at lagyan ng petsa ang pormas na
ito, at ibalik ito sa address ng county sa itaas. Maaari din ninyong tawagan ang inyong manggagawa sa
Medi-Cal upang sabihin sa kanya na nais ninyong ibigay ang inyong pahintulot.
Kung ayaw ninyong magbigay ng pahintulot, HUWAG ibalik ang pormas na ito. Kung hindi ninyo ibalik ang
pormas na ito, ang pahintulot ay HINDI ibinigay. Ang aplikasyon sa Medi-Cal ng inyong anak ay hindi
ipadadala at ang inyong anak ay hindi makakukuha ng pagkasakop ng pangkalusugang pangangalaga sa
pamamagitan ng ibang mga programa ng county maliban kung kayo ay mag-aplay.
□ Ibinibigay ko ang aking pahintulot na ipadala ang aplikasyon sa Medi-Cal ng aking anak sa
__________________________
(Insert name of program)
Pirma:____________________________________ Petsa:____________ Telepono:____________________
(Ibalik ang pormas na ito o itawag sa telepono ang inyong sagot, sa loob ng limang araw, sa inyong manggagawa sa address o numero ng telepono na nakalista sa itaas)
Kung kayo ay may mga tanong o kailangan ninyo ang karagdagang impormasyon, mangyaring
kontakin ang inyong manggagawa sa Medi-Cal na nakalista sa taas ng kanang sulok ng notisyang ito.
Mangyaring tumawag sa ____________________ kung nais ninyo ang karagdagang impormasyon
(Insert program phone number)
tungkol sa ___________________________.
(Insert name of program)
PORMAS NG PAHINTULOT
SA MEDI-CAL
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

PORMAS NG PAHINTULOT SA MEDI-CAL MEDI-CAL NOTICE OF (Department of Health Care Services)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 23 November 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document