State of California – Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION ┌ ┐
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM └ ┘
┌ ┐
└ ┘
MC 4035 (04/08) – Chinese
通知日期：
案例號碼：
工作人員姓名：
工作人員號碼：
工作人員電話號碼：
辦公時間：
通知事項：
以上所列的您的子女可能符合_____________________免費或低價的健康保險；這項計劃為不符合全套
(Insert name of program)
Medi-Cal 或 Healthy Families
福利資格的兒童提供健康護理。如果您授權給我們，我們將代您的子女申請
本計劃。
如果您同意我們代您的子女提交 Medi-Cal 申請書至上述計劃辦公室，他們將審查這些資訊以確定您的子女是否
符合資格。如果您同意，您不必填寫新的申請書申請上述計劃。一位計劃代表將會與您聯繫，讓您知道子女參保
需要哪些其他資訊。
重要說明：如果您願意授權提交您子女的資訊，您必須勾選顯示以下內容的方框，在本同意書上簽名並註明日
期，然後寄回上面的縣地址。您也可致電您的 Medi-Cal 工作人員，告知您願意授權。
如果您不願意授權，請不要寄回本授權書。如果您沒有寄回本授權書，則並未表示同意。您的子女的 Medi-Cal
申請書將不會寄出，而且除非您提出申請，否則您的子女不能透過其他的縣立計劃享有健康保險。
□ 我同意將子女的 Medi-Cal 申請書轉交給_____________________。
(Insert name of program)
簽名：________________________________ 日期：____________ 電話：__________________
(按上面所列地址或電話號碼，在五日內把本同意書交給您的工作人員)
如果您有任何疑問或是需要其他資訊，請聯繫本通知右上角所列的 Medi-Cal 工作人員。如果您想取得關於
_______________的其他資訊，請致電_____________________。
(Insert program phone number) (Insert name of program)
MEDI-CAL
授權書
