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Acuerdo estndar de representante autorizado para organizaciones (Department of Health Care Services)

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Acuerdo estándar de representante autorizado para organizaciones
Este acuerdo estándar debe completarlo la persona o personas que actuarán por la
organización que el solicitante o beneficiario de Medi-Cal ha nombrado como representante
autorizado.
La organización debe entregar este formulario completo y firmado al condado que administra
el caso de Medi-Cal del solicitante o beneficiario. Puede hacerlo por correo, teléfono,
electrónicamente o en persona. Este formulario es obligatorio de acuerdo con el Código de
reglamentos federales 42 CFR, Sección 435.923(e) y el Código de Bienestar social e
instituciones, Sección 14014.5(k).
Díganos sobre la organización y el solicitante o beneficiario:
Nombre de la organización:
State of California
Health and Human Services Agency
MC 383 SPA (06/18) 1
Número de teléfono:
Dirección postal de la organización (número, calle, ciudad, estado, código postal):
Nombre del solicitante o beneficiario:
Número de caso de Medi-Cal
(opcional):
Dirección postal del solicitante o beneficiario (número, calle, ciudad, estado, código
postal):
Al firmar abajo, por este medio acepto el nombramiento de representante
autorizado para la organización nombrada arriba. Entiendo y acepto que:
• Actúo como representante autorizado para la organización nombrada arriba que
el solicitante o beneficiario nombró como representante autorizado. No actúo en
mi capacidad como individuo.
• No tengo poder para actuar por el solicitante o beneficiario, excepto como lo
especifique el solicitante o beneficiario.
• El solicitante o beneficiario puede cancelar el nombramiento en cualquier
momento y nombrar otra persona u organización para actuar como su
representante autorizado.
• Este acuerdo no podrá ser transferido o reasignado a ninguna persona que no
sea nombrada en este formulario. Para que se permita que otro proveedor,
miembro del personal o voluntario de la organización actúe como representante
autorizado, deberá haber un nuevo acuerdo estándar.
• El nombramiento de un representante autorizado no debe transferirse ni
reasignarse a otra persona u organización, a menos que el solicitante o
beneficiario lo autorice.
State of California
Health and Human Services Agency
Acuerdo estándar de representante autorizado para organizaciones
MC 383 SPA (06/18) 2
Al firmar abajo, certifico que:
• Obedeceré todas las leyes estatales y federales sobre representantes
autorizados. Éstas incluyen sin limitación, leyes sobre confidencialidad de la
información, prohibiciones contra la reasignación de reclamos de proveedores y
conflictos de intereses.
• Si soy un empleado o contratista de un proveedor o institución de cuidados de
salud, daré al solicitante o beneficiario una revelación de información por escrito
con respecto a:
° Mi empleo o contrato con el proveedor o institución de cuidados de salud.
° Cualquier conflicto de intereses potencial que pueda existir debido a ese
empleo o contrato.
Al firmar abajo, certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de California
que lo afirmado arriba es verdadero y correcto.
Por favor complete y firme abajo por cada persona:
Nombre de la persona que actuará como representante
autorizado:
Número de teléfono:
Firma de la persona que actuará como representante
autorizado:
Fecha:
Por favor complete y firme abajo por cada persona adicional:
Número de teléfono:
Fecha:
State of California
Health and Human Services Agency
Acuerdo estándar de representante autorizado para organizaciones
MC 383 SPA (06/18) 3
Por favor complete y firme abajo por cada persona adicional:
Número de teléfono:
Fecha:
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Completed 23 November 2020

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