State of California – Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION ┌ ┐
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM └ ┘
┌ ┐
└ ┘
MC 4035 (04/08) – Russian
Дата уведомления:
Номер дела:
Имя и фамилия сотрудника:
Номер сотрудника:
Номер телефона сотрудника:
Часы работы:
Уведомление для:
Ваш ребенок, чье имя указано выше, возможно, имеет право на бесплатное или недорогое
медицинское страхование в программе _____________________; данная программа обеспечивает
(Insert name of program)
медицинское обслуживание для детей, не имеющих права на полное покрытие услуг
программами Medi-Cal или Healthy Families. Если вы дадите свое согласие, мы отправим в эту
программу заявление на получение вашим ребенком страховки.
Если вы согласны на то, что мы отошлем заявление на получение вашим ребенком страховки Medi-Cal
в указанную выше программу, они рассмотрят информацию и пр
имут решение, имеет ли ваш ребенок
право на эту программу. Если вы согласны, вам не нужно будет заполнять новое заявление для
участия в указанной выше программе. С вами свяжется представитель программы и сообщит, какая
дополнительная информация необходима для зачисления вашего ребенка.
ВАЖНО
Если вы хотите дать согласие на отправку информации о вашем ребенке, вы должны
поставить галочку в окошке внизу, поставить дату и подпись на этой форме и вернуть ее по
указанному выше адресу округа. Вы также можете позвонить сотруднику Medi-Cal и сообщить ему,
что вы хотите дать свое согласие.
Если вы не хотите дать свое согла
сие, НЕ возвращайте эту форму. Если вы не вернете эту форму, это
будет означать, что вы НЕ дали согласия. Заявление на получение вашим ребенком страховки Medi-Cal
не будет отправлено, и ваш ребенок не получит страхового покрытия медицинского обслуживания в
других программах округа, пока вы не подадите заявление.
□ Я даю сво
е согласие на отправку заявления на получение моим ребенком страховки Medi-Cal
в программе _____________________
(Insert name of program)
Подпись:________________________________ Дата:____________ Телефон:__________________
(Верните эту форму или сообщите свой ответ по телефону сотруднику программы в течение пяти дней по адресу или номеру телефона, указанному выше)
Если у вас возникнут вопросы или вам понадобится дополнительная информация, пожалуйста,
свяжитесь с сотрудником Medi-Cal, чье имя указано в правом верхнем углу этого извещения.
Пожалуйста, позвоните по номеру _______________, если вам нужна дополнительная
(Insert program phone number)
информация о программе ___________________________.
(Insert name of program)
ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
ПРОГРАММЫ MEDI-CAL
