State of California – Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL NOTICE OF ACTION
RESTRICTED BENEFITS APPROVAL
WITH SHARE OF COST:
REFERRED TO THE COUNTY
OR LOCAL-SPONSORED
HEALTH INSURANCE PROGRAM
MC 4035 (04/08) – Korean
통지일:
케이스 번호:
담당 직원 성명:
담당 직원 번호:
담당 직원 전화번호:
업무 시간:
통지 대상자:
위에 기재된 귀하의 자녀는 완전한 Medi-Cal 또는 Healthy Families 대한 자격이 없는 자녀들에게 건강
관리를 제공하는 프로그램인 _____________________() 통해서 무료 또는 저비용 건강보험에 가입할
(Insert name of program)
자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 동의하시는 경우, 저희는 자녀의 신청서를 프로그램으로 보낼 것입니다.
귀하가 자녀의 Medi-Cal 신청서를 위에 기재된 프로그램으로 보내는 것에 동의하시면 프로그램은
자녀가 자격이 있는지 확인하기 위해 관련 정보를 검토할 것입니다. 귀하가 동의하시는 경우에는 위에 기재된
프로그램에 제출할 신청서를 작성할 필요가 없고, 프로그램의 담당자
귀하에게 연락하여 자녀의
등록을 위해 추가로 필요한지 정보가 무엇인지 알려줄 것입니다.
중요:
귀하가 자녀에 대한 정보를 프로그램으로 보내는 것에 동의하는 경우에는 아래의 네모칸에 표시한
다음, 양식에 서명하고 날짜를 기재하여 위에 기재된 카운티 주소로 제출하셔야 합니다. 또한 Medi-Cal 담당
직원에게 전화를 걸어 귀하가 동의한다 것을 알려줄 수도 있습니다.
귀하가 동의하기를 원하지 않는 경우에는 양식을 제출하 마십시오. 양식을 제출하지 않으
동의하지
않는 것으로 간주됩니다. 저희는 자녀의 Medi-Cal 신청서를 프로그램에 보내지 않을 것이며, 자녀는
귀하가 신청하지 않는 다른 카운티 프로그램을 통해서 건강보험에 등록할 없습니다.
본인은 자녀의 Medi-Cal 신청서 양식을 _____________________() 보내는 것에 동의합니다.
(Insert name of program)
서명:________________________________ 날짜:____________ 전화번호:__________________
(5 이내에 위에 기재된 주소 또는 전화번호로 담당 직원에게 양식을 제출하거나 전화를 걸어 응답하십시오.)
질문이 있거나 자세한 정보가 필요하시면 지서의 우측 상단에 기재된 Medi-Cal 담당 직원에게
연락하십시오. _____________________ 관한 자세한 정보를 원하시면 ______________________()
(Insert program phone number) (Insert name of program)
전화하십시오.
MEDI-CAL
동의서 양식