State of California – Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
MEDI-CAL ┌ ┐
CONSENT FORM
└ ┘
┌ ┐
└ ┘
MC 4035 (04/08) – Farsi
ﻪﻴﻋﻼﻃا ﺦﻳرﺎﺗ:
ﺷﻩﺪﻧوﺮﭘ ﻩرﺎﻤ:
ﺮﮐرو مﺎﻧ:
ﺮﮐرو ﻩرﺎﻤﺷ:
ﺮﮐرو ﻦﻔﻠﺗ ﻩرﺎﻤﺷ:
رﺎﮐ تﺎﻋﺎﺳ:
ﯼاﺮﺑ ﻪﻴﻋﻼﻃا:
ﻖﻳﺮﻃ زا ﻪﮐ ﻪﻨﻳﺰه ﻢﮐ ﺎﻳ نﺎﮕﻳار ﯽﺘﺷاﺪﻬﺑ ﻪﻤﻴﺑ ﺶﺷﻮﭘ ﯼاﺮﺑ ﺖﺳا ﻦﮑﻤﻣ ﻩﺪﺷ ﺮﮐذ ﻻﺎﺑ رد ﺶﻣﺎﻧ ﻪﮐ ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ ___________________
(Insert name of program)
ﺪﺷﺎﺑ ﻂﻳاﺮﺷ ﺪﺟاو دﻮﺸﻴﻣ ﻦﻴﻣﺎﺗﯽﺘﺷاﺪﻬﺑ ﯼﺎه ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﻪﮐ ﯼا ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ ؛ﯼاﺮﺑ ﻪﮐ ﯽﻧﺎﮐدﻮﮐ ﯼاﺮﺑ ار Medi-Cal ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ ﺎﻳ ﻞﻣﺎﮐHealthy
Families
ﺪﻨﮐ ﯽﻣ ﻦﻴﻣﺎﺗ ﺪﻨﺘﺴﻴﻧ ﻂﻳاﺮﺷ ﺪﺟاو . ﻦﻳا ﯼاﺮﺑ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ ﻪﻣﺎﻧﺎﺿﺎﻘﺗ ﺎﻣ ،ﺪﻴﻨﮐ مﻼﻋا ﺎﻣ ﻪﺑ ار دﻮﺧ ﺖﻳﺎﺿر ﺎﻤﺷ ﺮﮔا
دﺎﺘﺳﺮﻓ ﻢﻴهاﻮﺧ ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ.
ﻪﻣﺎﻧﺎﺿﺎﻘﺗ ﺎﻣ ﻪﮐ ﺪﻴهد ﺖﻳﺎﺿر ﺮﮔا Medi-Cal ﻧﺮﺑ ﯼاﺮﺑ ار ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ ﺎﺗ ﺪﻨﻨﮐ ﯽﻣ روﺮﻣ ار تﺎﻋﻼﻃا ﻦﻳا ﺎﻬﻧﺁ ،ﻢﻴﺘﺳﺮﻔﺑ ﻻﺎﺑ رد ﻩﺪﺷ ﺮﮐذ ﻪﻣﺎ
ﺮﻴﺧ ﺎﻳ ﺖﺴه ﻂﻳاﺮﺷ ﺪﺟاو ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ ﺎﻳﺁ ﺪﻨﺑﺎﻳرد . ﮏﻳ ﻻﺎﺑ رد ﻩﺪﺷ ﺮﮐذ ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ ﺖﻬﺟ ﺎﺿﺎﻘﺗ نداد ﯼاﺮﺑ دﻮﺑ ﺪﻴهاﻮﺨﻧ رﻮﺒﺠﻣ ،ﺪﻴهد ﺖﻳﺎﺿر ﺮﮔا
ﺖﻓﺮﮔ ﺪهاﻮﺧ سﺎﻤﺗ ﺎﻤﺷ ﺎﺑ ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ ﻩﺪﻨﻳﺎﻤﻧ ﮏﻳ و ﺪﻴﻨﮐ ﺮﭘ ﺪﻳﺪﺟ ﻪﻣﺎﻧﺎﺿﺎﻘﺗ ﯼﺮﮕﻳد ﯽﻓﺎﺿا تﺎﻋﻼﻃا ﻪﭼ نﺎﺘﮐدﻮﮐ مﺎﻧ ﺖﺒﺛ ﯼاﺮﺑ ﺪﻳﻮﮕﺑ ﺎﻤﺷ ﻪﺑ ﺎﺗ
ﺖﺳا زﺎﻴﻧ درﻮﻣ .
دﻮﺷ ﻩدﺎﺘﺳﺮﻓ ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ تﺎﻋﻼﻃا ﻪآ ﺪﻴهد ﺖﻳﺎﺿر ﺪﻴﺷﺎﺑ ﻞﻳﺎﻣ ﻪﭽﻧﺎﻨﭼ ﻢﻬﻣ، ﻻﺎﺑ رد ﻲﺘﻧﺎآ سردﺁ ﻪﺑ و ﺪﻴﻧﺰﺑ ﺖﻣﻼﻋ ار ﺮﻳز ﻪﻧﺎﺧ ﺪﻳﺎﺑ ﺎﻤﺷ
ﺪﻴﺘﺳﺮﻔﺑ. ﺮآرو ﺎﺑ ﺪﻴﻧاﻮﺗ ﻲﻣ ﻦﻴﻨﭽﻤه ﺎﻤﺷMedi-Cal سﺎﻤﺗ دﻮﺧ ﺪﻴﻨآ مﻼﻋا ار دﻮﺧ ﺖﻳﺎﺿر ﺪﻴهاﻮﺧ ﻲﻣ ﻪآ ﺪﻴﺋﻮﮕﺑ وا ﻪﺑ و ﺪﻳﺮﻴﮕﺑ .
ﺪﻴﻧادﺮﮕﻧﺮﺑ ار مﺮﻓ ﻦﻳا ،ﺪﻴهد ﺖﻳﺎﺿر ﺪﻴﺷﺎﺒﻧ ﻞﻳﺎﻣ ﺮﮔا .ﺖﺳا ﻩﺪﺸﻧ ﻞﺻﺎﺣ ﯽﺘﻳﺎﺿر ،ﺪﻴﻧادﺮﮕﻧﺮﺑ ار مﺮﻓ ﻦﻳا ﺮﮔا .ﻪﻣﺎﻧﺎﺿﺎﻘﺗ Medi-Cal ﺪﻧزﺮﻓ
ﺶﺷﻮﭘ ﯽﺘﻧﺎﮐ ﺮﮕﻳد ﯼﺎه ﻪﻣﺎﻧﺮﺑ ﻖﻳﺮﻃ زا ﺎﻤﺷ ﺪﻧزﺮﻓ و ﺪﺷ ﺪهاﻮﺨﻧ ﻩدﺎﺘﺳﺮﻓ ﺎﻤﺷﺪﻴهد ﺎﺿﺎﻘﺗ ﺎﻤﺷ ﻪﮑﻧﺁ ﺮﮕﻣ دﺮﮐ ﺪهاﻮﺨﻧ ﺖﻓﺎﻳرد ﯽﺘﺷاﺪﻬﺑ ﻪﻤﻴﺑ .
ﻪﻣﺎﻧﺎﺿﺎﻘﺗ مﺮﻓ ﻢهد ﯽﻣ ﺖﻳﺎﺿر ﻦﻣMedi-Cal ﯼاﺮﺑ ﻦﻣ ﺪﻧزﺮﻓ _______________________دﻮﺷ ﻩدﺎﺘﺳﺮﻓ .
(Insert name of program)
ﺎﻀﻣا :_____________________ﺦﻳرﺎﺗ :_____________________ﻦﻔﻠﺗ ﻩرﺎﻤﺷ :_____________________
)ﻴﻧادﺮﮔﺮﺑ ﻻﺎﺑ رد ﻩﺪﺷ ﺮﮐذ سردﺁ ﻪﺑ دﻮﺧ ﺮﮐرو ﯼاﺮﺑ ار مﺮﻓ ﻦﻳا زور ﺞﻨﭘ ضﺮﻋ ردﺪﻳﺮﻴﮕﺑ سﺎﻤﺗ ﻩرﺎﺑ رد وا ﺎﺑ ﻻﺎﺑ ﻦﻔﻠﺗ ﻩرﺎﻤﺷ ﺎﺑ ﺎﻳ ﺪ(
ﺮﮐرو ﺎﺑ ﺎﻔﻄﻟ ،ﺪﻳراد زﺎﻴﻧ ﯽﻓﺎﺿا تﺎﻋﻼﻃا ﻪﺑ ﺎﻳ ﺪﻳراد ﯽﻟاﻮﺳ ﻪﻧﻮﮔ ﺮه ﺮﮔا Medi-Cal ﯼﻻﺎﺑ ﺖﺳار ﺖﻤﺳ ﻪﺷﻮﮔ رد ﺶﻣﺎﻧ ﻪﮐ دﻮﺧ
ﺪﻳﺮﻴﮕﺑ سﺎﻤﺗ ﻩﺪﺷ ﺮﮐذ ﻪﻴﻋﻼﻃا ﻦﻳا . ﻩرﺎﺑ رد ﺮﮔا_____________________ ﻴهاﻮﺧ ﯽﻣ ﯼﺮﺘﺸﻴﺑ تﺎﻋﻼﻃاﺎﺑ ﺎﻔﻄﻟ ﺪ
(Insert program phone number)
ﻦﻔﻠﺗ ﻩرﺎﻤﺷ_____________________ ﺪﻳﺮﻴﮕﺑ سﺎﻤﺗ .
(Insert name of program)
ﻪﻣﺎﻧ ﺖﻳﺎﺿر
MEDI-CAL
