11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf
Trade or profession for which you trained and, if different, your current trade or profession
12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Intended duration of stay in Germany
13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? What are your means of subsistence?
Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland?
Do you have health insurance that covers the Federal Republic of Germany? ja yes nein no
14. Sind Sie vorbestraft? Have you ever been convicted? ja yes nein no
Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: If so, a) in Germany:
Wann und wo?
When and where?
Grund der Strafe
For what reason?
Art und Höhe der Strafe
Nature and extent of penalty
b) im Ausland: b) in other countries:
Wann und wo?
When and where?
Grund der Strafe
For what reason?
Art und Höhe der Strafe
Nature and extent of penalty
15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Have you ever been
expelled or deported from the Federal Republic of Germany, had an application for a residence permit rejected, or been refused entry
into the Federal Republic of Germany?
16. Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Do you suffer from any of
the diseases mentioned in footnote 1 (please also state if you are suspected of suffering from any of these diseases)?
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.
I declare that to the best of my knowledge the above particulars are correct and complete.
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Ort und Datum Place and date Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des
Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Signature (for minors, signature of parental authority/
legal guardian)
1
Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
Smallpox, poliomyelitis, types of influenza not common in humans (e.g. bird flu, swine flu), acute pandemic influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS),
cholera, pneumonic plague, yellow fever, viral haemorrhagic fever (e.g. Ebola, Lassa, Marburg).