INFORMATION SUR
EXPOSITION AU COVID-19
Clinique consultée :
Parc olympique
Saint-Lambert
Ce document répond à une consigne de la santé publique et de la CNESST. Il a pour but de déterminer si vous êtes à risque de contagion
auprès des membres de l'équipe et des patients.
Prénom : Nom :
Êtes-vous au travail présentement dans un milieu dit «à risque» ? Oui Non
QUESTIONNAIRE D' EXPOSITION AU COVID-19
Pour tous les patients : Hygiène des mains et masque
DÉPISTAGE DES CONTACTS
OUI NON Commentaire
1 - Avez-vous voyagé lors des derniers 15 jours ?
2 - Avez-vous été en contact avec un cas confirmé ou possible de la COVID-19 ?
3 - Avez-vous été en contact avec une personne ayant des symptômes de rhume ou de grippe
dans les 14 derniers jours ?
4 - Avez-vous respecté les consignes de distanciation sociale et/ou d'isolement volontaire exigées
par le gouvernement ?
DÉPISTAGE DES SYMPTÔMES DANS LES DERNIERS 14 JOURS
OUI NON Commentaire
1. Fièvre > 37,5 °C Température mesurée °C
2. Toux récente ou qui augmente
3-Difficultés respiratoires
4-Perte brutale de l’odorat
5. Céphalée (mal de tête) importante et récente
6. Mal de gorge
7. Douleurs musculaires généralisées
8. Frissons
9. Diarrhée
10. Importante perte d’appétit
11. Avez-vous été testé pour une infection au COVID-19 ?
Je confirme que l’information ci-inclus est véridique, et qu’à ma connaissance, il ne met pas l’équipe STADIUM ou les clients de la clinique à risque de
contracter la COVID-19.
J’ai été informé des mesures d’urgence sanitaires de la clinique et m’engage à respecter ces consignes,
Merci de vous présenter avec un masque à la clinique, si vous n'en avez pas, nous avons des maques en tissu, lavables et réutilisables.
Je consens à ce que cette information soit partagée avec les professionnels de la clinique et je comprends que des soins en présentiels pourraient m’être
refusés, il me serait par contre possible d’être rencontré par VIDÉOCONSULTATION si je suis considéré comme une personne à risque de transmettre le
COVID-19.
Merci de votre collaboration.
Signature Date Professionnel
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