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INFORMATION DU PATIENT

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INFORMATION DU PATIENT
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES :
Nom : Prénom : Date de naissance : Âge :
Adresse : Ville : Code postal :
Sexe : Masculin Féminin No. Assurance maladie : Exp. :
Employeur : Occupation :
Genre de travail (bureau, manutention, ordinateur) :
Activités sportives :
Nom de votre médecin de famille : Date du dernier examen complet:
Personne à contacter en cas d’urgence : Nom : Numéro de téléphone :
2. RAISON DE LA CONSULTATION :
Est-ce que votre blessure est survenue sur les lieux du travail ou est-ce le résultat d’un accident automobile? Oui Non Peut-être
3. POUR VOUS REJOINDRE :
Préférez-vous que l’on confirme vos prochains rendez-vous par (1 seul choix possible): Courriel SMS Téléphone
Indiquez l’ordre de préférence (1-2-3), des numéros à utiliser en priorité:
Tél. maison: Tél. travail :
Cellulaire : Courriel (en lettres détachées) :
4. COMMENT CONNAISSEZ-VOUS NOTRE CLINIQUE :
Je suis un(e) ancien(ne) patient(e) Je suis référé(e) par un(e) patiente(e) . Nom :
Enseigne extérieure Publicité (laquelle) :
Via notre site Internet STADIUM Via autre site Internet :
Médecin (Nom) : Professionnel de la santé (Nom & prof.) :
Clinique (Nom) : Autre référence :
************************************************************************************************************************************************************
Pour offrir un service de qualité, nous avons besoin de votre collaboration. Nous vous demandons :
1. De nous aviser un minimum de 24 heures avant l’heure du rendez-vous pour tous changements ou annulation, sans quoi des frais d’annulation de
50% du coût régulier du service (min. 40$) seront facturés.
2. De vous présenter un minimum de 5 minutes avant l’heure du rendez-vous.
3. D’utiliser les vestiaires pour vos vêtements de ville (des cadenas sont à votre disposition à la réception).
4. De vous assurer que vos assurances couvrent bien les frais du professionnel consulté. Les reçus sont émis au nom de la personne traitée, aux dates
et aux montants précis du service.
5. D’avoir une prescription médicale en main si nécessaire pour votre compagnie d’assurance.
6. D’utiliser notre douche et notre bain de pied si nécessaire, notamment si vous êtes traité pour le pied ou la cheville ou si vous utilisez le bain-
tourbillon. Une bonne hygiène rend le traitement plus agréable pour tous.
7. D’utiliser le stationnement pendant les heures de traitement seulement en demandant votre permis temporaire de stationnement à la réception.
8. J’autorise le partage d’information contenu à mon dossier entre les professionnels de la clinique STADIUM dans le but de faciliter mes traitements à
la clinique.
SIGNATURE DATE
SVP COMPLÉTEZ LE VERSO
514-259-4553 StadiumPhysiOsteo.com
INFO PT 2019-01
INFO PT 2019-01
INFORMATION DU PATIENT
Afin de permettre à votre thérapeute de vous traiter de façon sécuritaire, nous devons connaître les informations suivantes sur
votre état de santé et vos habitudes de vie. Ne vous préoccupez pas des questions incertaines, votre thérapeute les révisera
avec vous. Nous vous remercions de votre collaboration.
Êtes-vous présentement en traitement avec un autre professionnel de la santé? Oui Non
Pour quelle(s) raison(s) ? Profession:
Avez-vous déjà souffert, ou souffrez-vous présentement des conditions suivantes ? :
OUI NON DÉTAILS
Êtes-vous présentement enceinte………………………….….
Grossesses et accouchements (nombre et année)……….…
Troubles ou douleurs menstruelles excessives……………..
Troubles digestifs, ulcères, constipation, diarrhée…….……
Maux de tête, étourdissements…………………………..……
Troubles de la vision (verres de contact, lunettes)………….
Trouble du sommeil, insomnie……………………….……
Problèmes orthopédiques (incluant fractures) ………………
Traumatismes majeurs (accidents, chutes)………….………
Ostéoporose……………………………………….……….……
Arthrose…………………………………………………………..
Maladies inflammatoires, arthrite, psoriasis…………………
Infections : urinaires, pneumonies, autres..………………….
Troubles respiratoires, asthme, tuberculose, …………........
Troubles cardiaques (pacemaker?)…………………………..
Trouble de l’humeur, épuisement, dépression………….…...
Hypertension / Hypotension…………………………….……..
Troubles circulatoires; Raynaud, thromboses…….………...
Diabète / trouble de la glycémie……………………………….
Virus du VIH, SIDA, Hépatite……..……………………………
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé……………….…….
Liste des chirurgies, hospitalisations, anesthésies générales… Année
Avez-vous subi une perte de poids dans les derniers 6 mois
Avez-vous des implants métalliques: .... ………………….…
Portez-vous un stérilet, un shunt ……………………………..
Consommez-vous des drogues sur une base régulière……………
Consommez-vous de l’alcool sur une base régulière………..……..
Êtes-vous fumeur (se), combien par jour? Depuis combien d’années?
Allergies (médicaments, cutanés, respiratoires, alimentaires)
Si oui lesquelles:
Réactions à ces allergies :
Prenez-vous présentement des anticoagulants? Oui Non De la cortisone? Oui Non Des antibiotiques? Oui Non
Quels médicaments prenez-vous, dosage, fréquence et pourquoi?
Antécédents familiaux :
Réservé au thérapeute / Mise à jour du questionnaire:
Nous vous remercions de la marque de confiance démontrée en choisissant notre clinique
(514) 259-4553 StadiumPhysiOsteo.com
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