Protection des bagages
Formulaire de réclamation
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Preuve de la perte - Doit être rempli par l’assuré ou l’invité
Retard des bagages Perte Vol Dommage Perte/vol/dommage lors de la manutention par transporteur public
Nom de l’assuré ou de l’invité N
o
de réservation
Adresse Téléphone au travail Téléphone au domicile
Date de naissance (mm/jj/aa) Adresse de courriel
Date de départ (mm/jj/aa) Date de retour (mm/jj/aa)
Nom et adresse de l’entreprise de gestion immobilière N
o
de téléphone N
o
de télécopieur
Nom du titulaire de domaine à bail du bien locatif et liste de tous les invités occupant la propriété.
Date du retard/de la perte/du vol/
du dommage du ou des bagages (mm/jj/aa)
Heure de l’incident Si le bagage a été livré, veuillez indiquer le lieu.
Avez-vous acheté des articles essentiels en raison d’un retard/de la perte/d’un vol/d’un
dommage survenu à un bagage?
Dans l’armative, veuillez joindre les reçus ou les factures.
Décrivez en détail les événements liés au retard/à la perte/au vol/au dommage du ou des bagages
Le retard/la perte/le vol/le dommage est-il survenu alors que les articles étaient consignés comme bagages ou sous la responsabilité d’un transporteur public?
Dans l’armative, veuillez fournir le nom du transporteur et joindre votre billet de passager, une copie ou un rapport soumis
au transporteur public et la réponse du transporteur au sujet de votre perte (lettre et/ou chèque avec explications).
Nom du transporteur:
Un autre assureur fournit-il une couverture pour cette perte (propriétaires, locataires, carte de crédit, autre assurance de voyage)?
Dans l’armative, veuillez fournir le nom de votre assureur, le numéro de police et l’adresse.
Veuillez fournir les documents suivants:
3 Une déclaration écrite du transporteur public concernant le retard des bagages et sa durée.
3 Les reçus des achats nécessaires et la preuve du paiement.
3 Une copie du billet du passager émise par le transporteur public.
3 Une copie du rapport du transporteur public et sa réponse conrmant tout montant remboursé pour la perte, le vol, les
dommages ou le retard.
3 Une copie du rapport rempli par les autorités policières, l’hôtel, l’organisateur de voyages, etc., si votre perte n’est pas
survenue avec un transporteur public.
3 Le formulaire de réclamation rempli et signé.
3 Si le demandeur n’est pas un titulaire de domaine à bail, veuillez fournir une déclaration signée de la part du titulaire de
domaine à bail avec la liste de tous les invités occupant la propriété de location.
Arch-2014
Oui Non
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