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Dommages rsultant dune collision Formulaire de rclamation (Trip Preserver online claims)

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Dommages résultant d’une collision
Formulaire de réclamation
Liste de contrôle de la réclamation
An d’éviter des retards dans le traitement de votre réclamation, vous devez fournir les renseignements suivants.
3 Veuillez répondre à toutes les questions gurant sur les deux pages de ce formulaire.
3 Veuillez fournir une copie des documents suivants:
• Contrats de location de véhicule (initial et nal)
• Estimation des réparations ou ventilation de la facture de réparation
• Deux photographies du véhicule endommagé, si disponibles
• Une copie du rapport des autorités policières
• Le rapport de dommages soumis à votre entreprise de location
• Une copie du relevé de carte de crédit utilisé pour louer le véhicule
• Une copie du permis de conduire du conducteur
• Une preuve de paiement des réparations du véhicule
3 Veuillez envoyer par la poste le formulaire rempli, ainsi que toute la documentation, à l’adresse indiquée ci-dessus.
Doit être rempli par l’assuré ou l’invité
Nom de l’assuré ou de l’invité Date de retour (mm/jj/aa) Numéro de régime ou de la police
Adresse de l’assuré ou de l’invité Téléphone au domicile Autre numéro de téléphone
Courriel de l’assuré ou de l’invité
Date de départ du voyage Date de retour du voyage
Nom de la personne conduisant le véhicule de location Le nom de cette personne gure-t-il
dans le contrat de location?
Date de la perte Heure de la perte Emplacement exact (ville, État/province, pays)
Nom de l’entreprise de location Nom du contact de l’entreprise de location
Adresse de l’entreprise de location Numéro de téléphone de l’entreprise de location
Année, marque et modèle du véhicule de location
Bénéciez-vous de toute autre assurance qui pourrait fournir une couverture pour cette
réclamation (assurance voiture, assurance voyage, assurance de carte de crédit)? Dans l’armative,
veuillez fournir le nom de l’entreprise, son numéro de téléphone et le numéro de police.
Le nom de la compagnie d’assurances du conducteur, son numéro de police et le numéro de téléphone de la compagnie
Les autorités policières ont-elles été avisées?
Dans l’armative, veuillez fournir le nom du service de police et son numéro de téléphone.
Le rapport d’accident a-t-il été soumis par l’entreprise de location?
Dans la négative, veuillez soumettre un rapport immédiatement.
Nom du titulaire de domaine à bail du bien locatif
Veuillez dresser la liste de tous les invités occupant le bien locatif.
Arch-2014
Oui
Non
AM
PM
Oui
Non
Oui Non
Oui Non
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance, est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Dommages résultant d’une collision
Formulaire de réclamation
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance, est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Veuillez décrire ci-dessous comment sont
survenus les dommages au véhicule.
Schéma de l’accident
Dans le schéma, veuillez indiquer la relation exacte entre les routes et les véhicules au
moment de l’accident. Veuillez marquer tous les autres véhicules comme numéro deux,
numéro trois, etc. Veuillez indiquer le nord par une èche.
Selon vous, qui était responsable de l’accident? Quelqu’un a-t-il été cité par la police? Dans l’armative, qui?
Renseignements sur le témoin/passager
(a) Nom du témoin ou du passager Adresse N
o
de téléphone
(b) Nom du témoin ou du passager Adresse N
o
de téléphone
(c) Nom du témoin ou du passager Adresse N
o
de téléphone
Autres conducteurs impliqués
Nom du conducteur du véhicule no 2 Adresse N
o
de téléphone
Compagnie d’assurances N
o
de police Rapports?
Nom du conducteur du véhicule no 3 Adresse N
o
de téléphone
Compagnie d’assurances N
o
de police Rapports?
Toute personne qui sciemment et avec l’intention de léser, frauder ou tromper une compagnie d’assurances soumet une réclamation ou une
application contenant des renseignements faux, incomplets ou trompeurs peut être trouvée coupable d’un acte criminel punissable par la loi.
J’ai lu les dispositions précédentes et les réponses ci-dessus sont, à ma connaissance, exactes et complètes.
Signature de l’assuré ou de l’invité Date
Les produits Trip Preserver sont souscrits par Arch Insurance Company.
Arch-2014
Oui Non
Oui Non
Oui Non
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