Annulation de voyage/Interruption
de voyage Formulaire de réclamation
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (844) 800-2486 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance, est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Documents requis pour l’annulation du voyage
Tous les renseignements demandés ci-dessous sont requis pour le traitement de la réclamation de l’assuré ou de l’invité.
Toute omission de documents entraînera des retards dans le traitement.
3 Vérication et documentation sur le motif de l’interruption, de l’annulation ou du retard de votre voyage. Si l’interruption résulte
d’une cause médicale, veuillez soumettre la preuve du traitement médical au moment de l’interruption.
3 La déclaration complète du médecin qui donne le traitement dans un cas de maladie ou de blessure.
3 Veuillez inclure tous les reçus et preuves de paiement, comme des chèques
annulés et des relevés de carte de crédit associés aux coûts de votre voyage.
Veuillez inclure la preuve de paiement de l’assurance. Les documents requis
incluent, mais sans s’y limiter, ce qui suit:
• La facture de l’entreprise de gestion immobilière
• La preuve de paiement de l’assurance.
• Le coût total du transport (billets d’avion, de train ou d’autobus)
• Le ou les billets d’avion non utilisés ou le reçu original
• La déclaration du transporteur aérien indiquant les pénalités d’annulation
• Le reçu ou le billet d’avion indiquant la mise à niveau de la dépense
• Les remboursements et les bons reçus indiquant les remboursements
3 Si la réclamation est motivée par un décès, veuillez fournir une copie du
certicat de décès.
3 Si le demandeur n’est pas un titulaire de domaine à bail, veuillez fournir une déclaration signée de la part du titulaire de domaine
à bail avec la liste de tous les invités occupant la propriété de location.
Autorisation de divulgation des renseignements
Les produits Trip Preserver sont souscrits par Arch Insurance Company.
À tout fournisseur de soins médicaux, institution de soins médicaux, assureur, régime de santé sous le parrainage du gouvernement
ou employeur: J’autorise la divulgation de tous les renseignements médicaux me concernant à Arch Insurance Company ou à son
représentant autorisé. Ceci s’applique à tous les renseignements sur le diagnostic, le traitement ou le pronostic de toute maladie ou
blessure que j’ai actuellement ou que j’ai eus dans le passé. À toute compagnie d’assurances, organisation, agence de voyages, ou
tout transporteur aérien, croisiériste, organisateur de voyages, agence de location, hôtel, motel ou toute entité similaire fournissant du
logement sur une base de location, ainsi qu’à toute autre personne pouvant avoir des renseignements au sujet de cette réclamation:
J’autorise la divulgation de tout renseignement requis au sujet de cette réclamation et de la perte rapportée.
L’entreprise utilisera ces renseignements pour déterminer si une réclamation est admissible. Tout renseignement obtenu ne sera pas divulgué
par l’entreprise sauf à ma compagnie d’assurance principale (le cas échéant) ou aux personnes, ou aux organisations faisant enquête ou
orant des services juridiques pour l’entreprise en relation avec cette réclamation. Une copie de cette autorisation sera considérée comme
étant aussi en vigueur et valide que l’original et doit rester en vigueur pendant une année à partir de la date d’autorisation. Je certie
que les renseignements que j’ai fournis pour soutenir ma réclamation sont exacts et véridiques. Il est entendu que toute personne qui
sciemment et avec l’intention de commettre une fraude ou de tromper une compagnie d’assurances soumet une réclamation contenant
desrenseignements faux quant au fond, incomplets ou trompeurs pourra faire l’objet de poursuites pour fraude à l’assurance.
Signature du patient ou du représentant autorisé Date
Dans le cas d’un représentant autorisé, la relation avec le patient
ou la désignation légale
Arch-2012
Catégorie Montant
Billet d’avion ___________ $
Coût de la location + ___________ $
Total des dépenses ___________ $
Moins les
remboursements
- ___________ $
Total des montants
de la réclamation
___________ $
