Fillable Formulaire de rclamation pour retard de voyage (Trip Preserver online claims)

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Formulaire de rclamation pour retard de voyage (Trip Preserver online claims)

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Formulaire de réclamation
pour retard de voyage
Doit être rempli par l’assuré ou l’invité
Nom de l’assuré ou de l’invité N
o
de réservation
Adresse Téléphone au travail Téléphone au domicile
Adresse de courriel Date de naissance
Date de départ prévue Date de retour prévue Date du retard (mm/jj/aa)
Nom et adresse de l’entreprise de gestion immobilière N
o
de téléphone No d
e
télécopieur
Nom du titulaire de domaine à bail du bien locatif et liste de tous les invités occupant le bien.
Veuillez présenter brièvement le motif de votre réclamation:
Un autre assureur fournit-il une couverture pour cette perte (propriétaires, locataires, carte de crédit, autre assurance de voyage)?
Dans l’armative, veuillez fournir le nom de votre assureur, le numéro de police et l’adresse.
Veuillez cocher la case qui s’applique à votre réclamation
Dépenses supplémentaires pour le logement et les repas
Montant réclamé: ___________________
Dépenses supplémentaires pour le transport
Montant réclamé: ___________________
Coûts du logement pour un voyage sur l’eau et sur la terre prépayé, non utilisé
et non remboursable
Montant réclamé: ___________________
Veuillez fournir les renseignements suivants en fonction des cases que vous avez cochées.
3 Si le retard a été causé par un transporteur public, veuillez nous fournir une vérication écrite de ce transporteur sur la cause et sur la
durée du retard. Veuillez inclure votre itinéraire de vol ou des copies du billet émis par le transporteur public. Sinon, veuillez fournir de
la documentation permettant de vérier la cause du retard.
• Pour des dépenses supplémentaires liées au logement:
￮ Veuillez fournir la preuve de paiement des dépenses supplémentaires pour le logement et les repas (factures ou reçus et une
copie de votre chèque annulé ou du relevé de carte de crédit indiquant le paiement de ces dépenses supplémentaires).
• Pour des dépenses supplémentaires liées au transport:
￮ Veuillez fournir la preuve de paiement des dépenses supplémentaires pour le transport (factures ou reçus et une copie des
chèques annulés ou du relevé de carte de crédit indiquant le paiement de ces dépenses supplémentaires).
• Coûts du voyage sur l’eau et sur la terre prépayé, non utilisé et non remboursable:
￮ Veuillez fournir la preuve de paiement des coûts du voyage sur l’eau et sur la terre prépayé, non utilisé et non remboursable
(factures ou reçus et une copie des chèques annulés ou du relevé de carte de crédit indiquant le paiement de ces dépenses
supplémentaires).
3 Si le demandeur n’est pas un titulaire de domaine à bail, veuillez fournir une déclaration signée de la part du titulaire de domaine à
bail avec la liste de tous les invités occupant la propriété de location.
Arch-2012
Oui Non
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Télécopie sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Formulaire de réclamation
pour retard de voyage
Veuillez dresser la liste de tous les invités occupant le bien locatif.
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
Nom de l’invité: Réclamation pour un retard de voyage?
Oui Non
______________________ Total des dépenses pour la réclamation
Autorisation de divulgation des renseignements
Les produits Trip Preserver sont souscrits par Arch Insurance Company.
À tout fournisseur de soins médicaux, institution de soins médicaux, assureur, régime de santé sous le parrainage du gouvernement
ou employeur: J’autorise la divulgation de tous les renseignements médicaux me concernant à Arch insurance Company ou à son
représentant autorisé. Ceci s’applique à tous les renseignements sur le diagnostic, le traitement ou le pronostic de toute maladie ou
blessure que j’ai actuellement ou que j’ai eus dans le passé.
À toute compagnie d’assurances, organisation, agence de voyages, ou à tout transporteur aérien, croisiériste, organisateur de voyages,
agence de location, hôtel, motel ou toute entité similaire fournissant du logement sur une base de location, ainsi qu’à toute autre
personne pouvant avoir des renseignements au sujet de cette réclamation: J’autorise la divulgation de tout renseignement demandé
ausujet de cette réclamation et de la perte rapportée.
L’entreprise utilisera ces renseignements pour déterminer si une réclamation est admissible. Tout renseignement obtenu ne sera pas divulgué
par l’entreprise sauf à ma compagnie d’assurance principale (le cas échéant) ou aux personnes, ou aux organisations faisant enquête ou
orant des services juridiques pour l’entreprise en relation avec cette réclamation. Une copie de cette autorisation sera considérée comme
étant aussi en vigueur et valide que l’original et doit rester en vigueur pendant une année à partir de la date d’autorisation.
Je certie que les renseignements que j’ai fournis pour soutenir ma réclamation sont exacts et véridiques. Il est entendu que toute personne
qui sciemment et avec l’intention de commettre une fraude ou de tromper une compagnie d’assurances soumet une réclamation contenant
des renseignements faux quant au fond, incomplets ou trompeurs pourra faire l’objet de poursuites pour fraude à l’assurance.
Signature du patient ou du représentant autorisé Date
Dans le cas d’un représentant autorisé, la relation avec le patient
ou la désignation légale
Arch-2012
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
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