Formulaire de réclamation
pour frais médicaux principaux
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company
Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031, États-Unis
Téléphone sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un
paiement pour une perte ou d’obtenir une prestation ou qui soumet sciemment de faux renseignements
dans une proposition d’assurance est coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une
peine de prison.
Après avoir rempli la page un de ce formulaire, veuillez inclure les documents suivants avec votre
formulaire de réclamation. Toute omission de documents entraînera des retards dans le traitement.
Vous voudrez peut-être envoyer des documents importants par courrier recommandé.
3 Votre chèque annulé ou votre relevé de carte de crédit pour le dépôt initial requis pour le voyage.
3 Des copies expliquant les avantages du transporteur public, ainsi que toutes les factures médicales encourues pendant
votre voyage par votre autre assurance sous la forme de relevés de facture UB et HCFA.
3 Le formulaire de réclamation rempli et signé.
3 Une copie du contrat de location
3 Le relevé de carte de crédit, les chèques annulés ou les récépissés d’espèces pour tous les paiements médicaux eectués
pendant votre voyage
3 Si le demandeur n’est pas un titulaire de domaine à bail, veuillez fournir une déclaration signée de la part du titulaire
de domaine à bail avec la liste de tous les invités occupant la propriété de location.
Réclamation pour les dépenses
_________________ Montant total payé pour tous les traitements médicaux reçus pendant le voyage (joindre toutes les factures)
_________________ Montant total remboursable provenant d’autres sources (joindre toutes les réponses reçues)
_________________ Montant total réclamé à Red Sky
Autorisation la divulgation des renseignements
Les produits Trip Preserver sont souscrits par Arch Insurance Company.
À tout fournisseur de soins médicaux, institution de soins médicaux, assureur, régime de santé sous le parrainage du gouvernement ou
employeur: J’autorise la divulgation de tous les renseignements médicaux me concernant à Arch insurance Company ou à son représentant
autorisé. Ceci s’applique à tous les renseignements sur le diagnostic, le traitement ou le pronostic de toute maladie ou blessure que j’ai
actuellement ou que j’ai eus dans le passé. L’entreprise utilisera ces renseignements pour déterminer si une réclamation est admissible. Tout
renseignement obtenu ne sera pas divulgué par l’entreprise sauf à ma compagnie d’assurance principale (le cas échéant) ou aux personnes,
ou aux organisations faisant enquête ou orant des services juridiques pour l’entreprise en relation avec cette réclamation. Une copie de cette
autorisation sera considérée comme étant aussi en vigueur et valide que l’original et doit rester en vigueur pendant une année à partir de la
date d’autorisation. Je certie que les renseignements que j’ai fournis pour soutenir ma réclamation sont exacts et véridiques.
Signature du patient ou du représentant autorisé Date
Dans le cas d’un représentant autorisé, la relation avec le patient
ou la désignation légale
Cession des prestations
J’autorise l’administrateur des réclamations à payer les concernant cette réclamation directement au docteur, à l’hôpital ou à un autre fournisseur.
Signature du patient ou du représentant autorisé Date
Dans le cas d’un représentant autorisé, la relation avec le patient
ou la désignation légale
Arch-2014
