Fillable Dcs par accident Formulaire de rclamation (Trip Preserver online claims)

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Dcs par accident Formulaire de rclamation (Trip Preserver online claims)

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Décès par accident
Formulaire de réclamation
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company | Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031
Télécopie sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un paiement pour une
perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements dans une proposition d’assurance, est
coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une peine de prison.
Instructions de réclamation dans le cas dun décès par accident
Le demandeur ou lassuré doit remplir complètement le formulaire de réclamation de décès par accident, le signer et
le retourner avec les documents indiqués ci-dessous.
Veuillez soumettre ce qui suit pour toutes les réclamations :
• Les copies des documents de voyage de lassuré validant les dates et litinéraire du voyage
• Une copie du rapport de laccident
• Une copie du rapport de police sur laccident
•Unecopienaleetcertiéeducerticatdedécèsdelapersonneassurée
• Une copie du rapport dautopsie, le cas échéant
• Une copie du rapport denquête, le cas échéant
• Les dossiers médicaux sur la blessure et le traitement
• Les articles de journaux ou autres articles contenant les détails de laccident
• Tout autre renseignement ou documentation qui pourrait aider à expliquer les circonstances de laccident de
lassuré et son décès.
Votre réclamation doit être soumise à ladresse indiquée au début de ces instructions.
Décès par accident
Formulaire de réclamation
Nom du demandeur/de lassuré
Nomdubénéciaire
Relationentrelebénéciaireetlassuré
Nom de la personne conduisant le véhicule au moment de laccident :
Date et heure de laccident
Le décès est-il survenu à la suite dun accident de véhicule motorisé?
Emplacement où lassuré a été traité après laccident :
Adresse de courriel
Numéro de police
Numéro de téléphone
Doit être rempli par le bénéciaire réclamant les prestations
Numéro de sécurité sociale
Numéro de sécurité sociale
Adresse
Adressedubénéciaire
Décrire les circonstances de laccident :
Lieu de l’accident :
Renseignements sur le témoin/passager
Renseignements sur le témoin/passager
Rue
Nom
Nom
Ville
Adresse
Adresse
État/Province
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
Pays
Compagnon(s) de voyage Relation
Homme Femme
Homme Femme
AM PM
Oui Non
Date de naissance
Date de naissance
Date de départ du voyage
Date de dépôt du voyage initial
Date du décès
Date de retour du voyage
( )
( )
( )
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company | Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031
Télécopie sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un paiement pour une
perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements dans une proposition d’assurance, est
coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une peine de prison.
Décès par accident
Formulaire de réclamation
Autres conducteurs impliqués
Autres conducteurs impliqués
Nom
Nom
Adresse
Adresse
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
( )
( )
( )
Nom de lorganisme dapplication de la loi ayant fait enquête sur laccident Numéro de téléphone
Quelquun a-t-il été cité par la police?
Une enquête a-t-elle eu lieu?
Une autopsie a été exécutée?
Nom de la cour tenant audience :
Danslafrmative,veuillezpréciser:
Si oui, veuillez soumettre une copie du rapport.
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Signature du bénéciaire/demandeur Date
Toute personne qui sciemment et avec lintention de blesser, commettre une fraude ou tromper toute compagnie dassurance,
soumet une déclaration contenant des renseignements faux, incomplets, ou trompeurs peut être trouvée coupable dun acte
criminel punissable par la loi.
Jai lu les dispositions précédentes et les réponses ci-dessus sont exactes et complètes au meilleur de ma connaissance.
Service des sinistres:
Red Sky Claims, C/O Arch Insurance Company | Executive Plaza IV | 11350 McCormick Road, Suite 102 | Hunt Valley, MD 21031
Télécopie sans frais: (866) 889-7409 | Télécopieur: (443) 279-2901 | Courriel: redsky@archinsurance.com
Toute personne qui soumet sciemment une réclamation fausse ou frauduleuse dans le but de recevoir un paiement pour une
perte ou d’obtenir une prestation, ou qui soumet sciemment de faux renseignements dans une proposition d’assurance, est
coupable d’un crime et pourrait être passible d’une amende et d’une peine de prison.
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Autorisation de divulgation des renseignements
À tout fournisseur de soins médicaux, institution de soins médicaux, assureur, régime de santé sous le parrainage du gouvernement
ou employeur : Jautorise de divulgation de tous les renseignements médicaux me concernant à Arch insurance Company ou à son
représentant autorisé. Ceci sapplique à tous les renseignements sur le diagnostic, le traitement ou le pronostic de toute maladie ou
blessure que jai actuellement ou que jai eue dans le passé.
À toute compagnie dassurances, organisation ou agence de voyages, à tout transporteur aérien, croisiériste, organisateur de
voyages, agence de location, hôtel, motel ou à toute entité similaire fournissant du logement sur une base de location, ainsi quà toute
autre personne pouvant avoir des renseignements au sujet de cette réclamation : Jautorise la divulgation de tout renseignement
demandé au sujet de cette réclamation et de la perte rapportée.
Lentreprise utilisera ces renseignements pour déterminer si une réclamation est admissible. Tout renseignement obtenu ne sera
pas divulgué par lentreprise sauf à ma compagnie dassurance principale (le cas échéant) ou aux personnes, ou aux organisations
faisant enquête ou offrant des services juridiques pour lentreprise dans le cadre de cette réclamation. Une copie de cette autorisation
sera considérée comme étant aussi en vigueur et valide que loriginal et doit rester en vigueur pendant une année à partir de la date
dautorisation.
Jecertiequelesrenseignementsquejaifournispoursupportermaréclamationsontexactsetvéridiques.Ilestentenduquetoute
personne qui sciemment et avec lintention de commettre une fraude ou de tromper une compagnie dassurances soumet une
réclamation contenant des renseignements faux quant au fond, incomplets ou trompeurs pourra faire lobjet de poursuites pour fraude
à lassurance.
Signature du bénéciaire ou du représentant autorisé
Dans le cas dun représentant autorisé, sa relation avec le bénéciaire
ou la désignation légale
Date
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