Oogonderzoek
Kandidaat voor het rijbewijs van groep 2
• Laat uw oogarts onderstaand formulier invullen.
• Vul het formulier in en breng het mee naar uw medisch onderzoek. Dit formulier is ook beschikbaar op de website van Medex :
www.medex.belgium.be
(rubriek Chauffeurs)
• Contact Center: 02/524 97 97
1. Gegevens van de kandidaat
Rijksregisternummer
Naam
Voornaam
2. In te vullen door de oogarts
Ik ondergetekende, …………………………………………………………………., oogarts, verklaar hierbij dat de kandidaat,
overeenkomstig bijlage 6, III van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, op oftalmologisch vlak :
rijgeschikt is zonder voorwaarden noch beperkingen (**)
rijgeschikt is zonder voorwaarden noch beperkingen (**)
code 01.01 = bril
code 01.02 = contactlenzen
code 01.06 = bril of contactlenzen
niet rijgeschikt is (**)
(*)Te meten indien vereist met de optische correctie, zie vervolg.
(**) Cochez la rubrique qui est d’application.
Dit attest is geldig tot en met : / /
Gegevens van de arts
NAAM et Voornaam
RIZIV-nr
Datum
/ / 2 0
Stempel en handtekening arts
Deze gegevens worden door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid in de Voedselketen en Leefmilieu opgenomen in een databank. Als u deze gegevens wil inzien of
eventueel verbeteren, kan u zich wenden tot de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel (Wet van
08/12/1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer).
Diagnose
Oftalmologische antecedenten
Inspectie : Biomicroscopisch onderzoek
Oogmotiliteit – Covertest
Pupil- en corneareflexen
Diplopie
Centrale gezichtsscherpte - verzicht
Linker oog
Rechter oog
correctie
correctie
dioptrie
Zicht bij schemerlicht
Gezichtsveld (*) as 0° - 180° as 90° - 270° as 45° - 225° as 135° - 315°
