De gegevens die, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, op dit formulier ingevuld worden zullen
behandeld worden voor het beheer van de medische onderzoeken met het oog op het verkrijgen van een rijbewijs door en onder de verantwoordelijkheid van de
Directeur-generaal van het Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel.
Indien u inzage wenst in de gegevens die u aanbelangen en, in voorkomend geval, een rechtzetting vraagt, kunt u zich richten tot de Directeur-generaal van het
Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel
Aanvraag voor onderzoek
Kandidaat voor het rijbewijs van groep 2
Vul dit formulier in als u een medisch onderzoek wil aanvragen bij Medex voor het bekomen van een attest van rijgeschiktheid (categorieën B,
B + E, C, C+E, D, D+E, subcategorieën C1, C1+E,D1+E).
Vraag uw afspraak tijdig aan.
Neem contact op met ons Contact center (02/524 97 97) of stuur ons dit formulier op:
Per brief: Medex
Victor Hortaplein 40/10
1060 Bruxelles
Per mail: Medex@medex.belgium.be
Medex plant zo snel mogelijk een afspraak in en brengt u hiervan per brief of per e-mail op de hoogte.
Meer informatie: www.medex.belgium.be
Contact Center: 02/524 97 97
1. Vul uw persoonlijke gegevens in
Rijksregisternummer
Naam
Voornaam
Telefoon of GSM
E-mail
2. Duid het medisch centrum waar u wenst onderzocht te worden en uw categorie rijbewijs aan
Brussel Brugge Gent Antwerpen Leuven Hasselt
Categorie en/of subcategorie van het rijbewijs
A3 A B B+E C C+E C1 C1+E D D+E D1 D1+E(*)
Categorie van het voertuig
Vrachtwagen Bus Mobile-home Rijschool Taxi Ziekenwagen
Andere (licht toe) …………………………………………………..
Datum oogonderzoek : / /
3. Voor de vrijwillige ambulanciers van de dienst 100
Nummer van de badge
Stempel van de dienst :
Opmerking:
Datum: / /
Handtekening:
