Fillable Eigen verklaring Kandidaat voor het rijbewijs van groep

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Eigen verklaring Kandidaat voor het rijbewijs van groep Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Eigen verklaring Kandidaat voor het rijbewijs van groep

On average this form takes 11 minutes to complete

The Eigen verklaring Kandidaat voor het rijbewijs van groep form is 2 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 18 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
De gegevens die, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, op dit formulier ingevuld worden zullen
behandeld worden voor het beheer van de medische onderzoeken met het oog op het verkrijgen van een rijbewijs door en onder de verantwoordelijkheid van de
Directeur-generaal van het Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel.
Indien u inzage wenst in de gegevens die u aanbelangen en, in voorkomend geval, een rechtzetting vraagt, kunt u zich richten tot de Directeur-generaal van het
Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel
Eigen verklaring
Kandidaat voor het rijbewijs van groep 2
Vul het formulier in en breng het mee naar uw medisch onderzoek.
Dit formulier bevindt zich ook op onze website: www.medex.belgium.be (rubriek Chauffeurs)
Contact Center: 02/524 97 97
1. Gegevens van de kandidaat
Rijksregisternummer
Naam
Voornaam
2. Informatie omtrent uw rijbewijs
Categorie en/of subcategorie van het huidig rijbewijs
A3 A B B+E C C+E C1 C1+E D D+E D1 D1+E(*)
(*) Geldige categorieën aankruisen
Afgeleverd te………………………………………… Nr: ……………………………………….
Geldig tot en met: / / 20
Kandidaat voor een rijbewijs geldig voor de categorie: ………………………………………
In voorkomend geval:
Datum van het vorig onderzoek: / / 20
Naam van de onderzoekende geneesheer: ………………………………...
3. Vragenlijst, in te vullen door de kandidaat (kruis de toepasselijke vakken aan )
JA
NEE
1. Bent u in behandeling of in behandeling geweest voor een aandoening van het centraal of perifeer
zenuwstelsel, een hersenbloeding, een hersenletsel, een schedelfractuur, een coma?
2. Bent u in behandeling of in behandeling geweest voor belangrijke stoornissen in uw oordeels-, perceptie-,
aanpassingsvermogen of voor een aandoening van de psychomotorische reacties?
3. Bent u voor een geestesziekte of een andere psychiatrische aandoening in behandeling of in behandeling
geweest?
4. Hebt u grote aanpassingsmoeilijkheden die zich bijvoorbeeld uiten door een onaangepast
verkeersgedrag, overdreven risiconeming, ongecontroleerd gedrag?
5. Bent u in behandeling of in behandeling geweest voor epilepsie, bewustzijnsdalingen, plotseling kort of
langdurig bewustzijnsverlies, plotse verlammingen, duizeligheid of evenwichtsstoornissen?
6. Heeft u overdag abnormale vermoeidheid of slaapneigingen?
7. Snurkt u luid tijdens uw slaap?
8. Bent u in behandeling of in behandeling geweest voor een hart- of vaatziekte, een hartritme- of
geleidingsstoornis, een hartinfarct, bloeddrukproblemen?
9. Heeft u een hartoperatie ondergaan?
10. Mist u het normale gebruik van een arm, een hand en/of vingers, een been en/of
een voet of van de bijhorende gewrichten?
11. Bent u in behandeling of in behandeling geweest voor diabetes?
De gegevens die, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, op dit formulier ingevuld worden zullen
behandeld worden voor het beheer van de medische onderzoeken met het oog op het verkrijgen van een rijbewijs door en onder de verantwoordelijkheid van de
Directeur-generaal van het Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel.
Indien u inzage wenst in de gegevens die u aanbelangen en, in voorkomend geval, een rechtzetting vraagt, kunt u zich richten tot de Directeur-generaal van het
Bestuur van de medische expertise – Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel
12. Bent u voor een oogziekte in behandeling of in behandeling geweest bij een oogarts?
13. Heeft u een oogoperatie of laserbehandeling ondergaan?
14. Draagt u een bril of contactlenzen?
15. Is uw gezichtsvermogen, -scherpte en/of gezichtsveld aangetast?
16. Is uw zicht bij schemer of donker verminderd of onvoldoende?
17. Bent u afhankelijk van het gebruik van alcohol, drugs of overmatig gebruik van geneesmiddelen, of bent
u daarvoor in behandeling geweest?
18. Gebruikt u geneesmiddelen die invloed kunnen hebben op het bewustzijn, de waarneming, het
oordeelsvermogen of het normaal functioneren zoals kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen, opwekmiddelen,
antidepressiva of andere psychofarmaca?
19. Heeft u een lever- of nieraandoening?
20. Heeft u een orgaantransplantatie of een andere artificiële implantatie met een mogelijke invloed op uw
rijgeschiktheid ondergaan?
Ik, ondergetekende, verklaar op mijn eer de voorafgaandelijke inlichtingen en vragenlijst naar waarheid te hebben
ingevuld en niet aangetast te zijn door enige andere ziekte of andere aandoening die het normaal besturen van een
voertuig van een categorie of subcategorie van groep 2, zelfs tijdelijk, zou kunnen verhinderen of belemmeren.
Datum: / / 20
Handtekening van de kandidaat:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Eigen verklaring Kandidaat voor het rijbewijs van groep

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 January 2022

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document