Fillable Npp-layered-health-plan-spanish Model Notice of Privacy Practices

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Npp-layered-health-plan-spanish Model Notice of Privacy Practices

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Su información.
Sus derechos.
Nuestras responsabilidades.
Esta notificación describe cómo puede
utilizarse y divulgarse su información
médica, y cómo puede acceder usted a esta
información. Revísela con cuidado.
Sus
derechos
Usted cuenta con los siguientes derechos:
• Obtener una copia de su historial médico y de reclamos.
• Corregir su historial médico y de reclamos.
• Solicitar comunicación confidencial.
• Pedirnos que limitemos la información que compartimos.
• Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido
su información.
• Obtener una copia de esta notificación de privacidad.
• Elegir a alguien que actúe en su nombre.
• Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos
de privacidad.
➤
Ver página 2
para mayor
información sobre
estos derechos y
cómo ejercerlos.
Sus
opciones
Tiene algunas opciones con respecto a la manera en
que utilizamos y compartimos información cuando:
• Respondemos las preguntas de cobertura de su
familia y amigos.
• Proporcionamos alivio en caso de una catástrofe.
• Comercializamos nuestros servicios y vendemos
su información.
➤
Ver página 3
para mayor
información sobre
estas opciones y
cómo ejercerlas.
Nuestros
usos y
divulgaciones
Podemos utilizar y compartir su información cuando:
• Ayudamos a administrar el tratamiento de atención médica
que usted recibe.
• Dirigimos nuestra organización.
• Pagamos por sus servicios médicos.
• Administramos su plan médico.
• Ayudamos con asuntos de seguridad y salud pública.
• Realizamos investigaciones médicas.
• Cumplimos con la ley.
• Respondemos a las solicitudes de donación de órganos y tejidos
y trabajamos con un médico forense o director funerario.
• Tratamos la compensación de trabajadores, el cumplimiento
de la ley y otras solicitudes gubernamentales.
• Respondemos a demandas y acciones legales.
➤ Ver páginas
3 y 4 para mayor
información sobre
estos usos y
divulgaciones.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 1
Instruction A: Insert the
health plan’s name
Instruction B: Insert the covered entity’s address,
web site and privacy official’s phone, email
address, and other contact information.
Sus
derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos.
Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Recibir una copia de
su historial médico y
de reclamos
• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia de su historial médico y reclamos
y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le entregaremos una copia o un resumen de su historial médico y de reclamos,
generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable
en base al costo.
Solicitarnos que
corrijamos el
historial médico y de
reclamos
• Puede solicitarnos que corrijamos su historial médico y de reclamos si piensa que
dichos historiales son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de
60 días.
Solicitar
comunicaciones
confidenciales
• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por
ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una
dirección diferente.
• Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” si nos dice que
estaría en peligro si no lo hacemos.
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica
para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones.
• No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectara
su atención.
Recibir una lista de
aquellos con quienes
hemos compartido
información
• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información
médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos
compartido y por qué.
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y
operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera
de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por
año pero cobraremos un cargo razonable en base al costo si usted solicita otro dentro
de los 12 meses.
Obtener una copia
de esta notificación
de privacidad
• Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso
si acordó recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia
en papel de inmediato.
Elegir a alguien para
que actúe en su
nombre
• Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal,
aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su
nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una
queja si considera
que se violaron
sus derechos
• Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja
comunicándose con nosotros por medio de la información de la página 1.
• Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human
Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al
1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/
consumers/factsheets_spanish.html, los últimos dos disponibles en español.
• No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 2
Sus
opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones
sobre qué compartimos.
Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos
su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros.
Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto
el derecho como la opción
de pedirnos que:
• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas
involucradas en el pago de su atención.
• Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente,
podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para
beneficio propio. También podemos compartir su información cuando sea
necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.
En estos casos, nunca
compartiremos su
información a menos
que nos entregue un
permiso por escrito:
• Propósitos de mercadeo.
• Venta de su información.
Nuestros
usos y
divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información
médica?
Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las
siguientes maneras.
Ayudar a
administrar el
tratamiento de
atención médica
que usted recibe
• Podemos utilizar su información médica y
compartirla con otros profesionales que lo
estén tratando.
Ejemplo: Un médico nos envía
información sobre su diagnóstico y
plan de tratamiento para que podamos
organizar los servicios adicionales.
Dirigir nuestra
organización
• Podemos utilizar y divulgar su información para
dirigir nuestra organización y comunicarnos
con usted cuando sea necesario.
• No se nos permite utilizar información
genética para decidir si le proveemos
cobertura y el precio de dicha cobertura.
Esto no se aplica a los planes de atención a
largo plazo.
Ejemplo: Utilizamos su información
médica para ofrecerle mejores servicios.
Pagar por
sus servicios
médicos
• Podemos utilizar y divulgar su información
médica cuando pagamos por sus servicios
médicos.
Ejemplo: Compartimos su información
con su plan dental para coordinar el pago
por su trabajo dental.
Administrar
su plan
• Podemos divulgar su información médica
a su patrocinador del plan médico para la
administración del plan.
Ejemplo: Su compañía nos contrata
para proveer un plan médico, y nosotros
le proporcionamos a su compañía
determinadas estadísticas para
explicar las primas que cobramos.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 3
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como
la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de
salud pública y seguridad
• Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
• Prevención de enfermedades.
• Ayuda con el retiro de productos del mercado.
• Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.
Realizar investigaciones
médicas
• Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
Cumplir con la ley
• Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren,
incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Responder a las solicitudes
de donación de órganos y
tejidos y trabajar con un
médico forense o director
funerario
• Podemos compartir su información médica con las organizaciones de
procuración de órganos.
• Podemos compartir información médica con un oficial de investigación forense,
médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.
Tratar la compensación
de trabajadores, el
cumplimiento de la
ley y otras solicitudes
gubernamentales
• Podemos utilizar o compartir su información médica:
• En reclamos de compensación de trabajadores.
• A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
• Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
• En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de
protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas
y acciones legales
• Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden
administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 4
Instruction C: Insert any special notes that apply to your entity’s practices such as “we never market or sell
personal information.”
Instruction D: The Privacy Rule requires you to describe any state or other laws that require greater limits on
disclosures. For example, “We will never share any substance abuse treatment records without your written
permission.” Insert this type of information here. If no laws with greater limits apply to your entity, no
information needs to be added.
Instruction E: If your entity provides health plan members with access to their health information via the Blue
Button protocol, you may want to insert a reference to it here.
To leave this section blank, add a word space to delete the instructions.
Nuestras responsabilidades
• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
• Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una
copia de la misma.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información
que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro sitio web,
y le enviaremos una copia por correo.
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes organizaciones.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 5
Instruction F: Insert Effective Date of Notice here.
Instruction G: If your entity is part of an OHCA (organized health care arrangement) that has agreed to a
joint notice, use this space to inform your patients of how you share information within the OHCA (such
as for treatment, payment, and operations related to the OHCA). Also, describe the other entities
covered by this notice and their service locations. For example, “This notice applies to Grace Community
Hospitals and Emergency Services Incorporated which operate the emergency services within all Grace
hospitals in the greater Dayton area.”
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