Formulario Aprobado: OMB No. 0937-0166
Fecha de Expiración: 4/30/2022
HHS-687-1 (04/2022) PSC Graphics (301) 443-1090 EF
CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
NOTA: LA DECI
SIÓN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARÁ EL RETIRO O LA RETENCIÓN DE
NINGÚN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.
■ CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN ■
Yo he solicitado y he recibido información de
médico
o clínica
sobre la esterilización. Cuando inicialmente solicité esta información, me
dijeron que la decisión de ser esterilizada/o es completamente mía. Me dijeron
que yo podía decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi
decisión no afectará mi derecho a recibir tratamiento o cuidados médicos en el
futuro. No perderé ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados
con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente
o para los cuales seré elegible.
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE CONSIDERA UNA OPERACIÓN
PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO
QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO QUIERO
PROCREAR HIJOS.
Me informaron que me pueden proporcionar otros métodos de
anticoncepción disponibles que son temporales y que permitirán que pueda
tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido
ser esterilizada/o.
Entiendo que seré esterilizada/o por medio de una operación conocida
como .
espec
ifique tipo de operación
Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la
operación. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.
Entiendo que la operación no se realizará hasta que hayan pasado 30 días,
como mínimo, a partir de la fecha en la que firme este formulario. Entiendo que
puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi decisión en
cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultará en la retención de
beneficios o servicios médicos proporcionados a través de programas que
reciben fondos federales.
Tengo por lo menos 21 años y nací el:
mes, día
, año
Yo, , por medio de la
presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser esterilizada/o por
médico
por
el método llamado .
especifi
que tipo de operación
Mi consentimiento vence 180 días a partir de la fecha en la que firmé este
documento.
También doy mi consentimiento para que se presente este formulario y
otros expediente médicos sobre la operación a:
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o
Empleados de programas o proyectos financiados por ese
Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido
las leyes federales.
He recibido una copia de este formulario.
firma mes, día, año
Se le solicita que proporcione la siguiente información, aunque no es
obligatorio hacerlo: (Definición de raza y origen étnico)
Origen étnico:
Hispano o latino
No hispano o latino
Raza (marque según aplique):
Indígena americano o indígena de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico
Blanco
■DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE■
Si se han proporcionado los servicios de un intérprete para asistir a la
persona que será esterilizada:
He traducido la información y los consejos que verbalmente se le han
presentado a la persona que será esterilizada/o por el individuo que ha
obtenido este consentimiento. También le he leído a ella/él el formulario de
consentimiento en idioma y le he explicado
el contenido de este formulario. A mi mejor saber y entender, ella/él ha
entendido esta explicación.
firma d
el intérprete mes, día, año
■ DECLARACIÓN DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO■
Antes de que
nombre de persona
firmara el formulario de consentimiento para la esterilización, le he explicado a
ella/él los detalles de la operación
especifique tipo de operación
para la esterilización, el hecho de que el resultado de este procedimiento es
final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con
este procedimiento.
He aconsejado a la persona que será esterilizada que hay disponibles otros
métodos de anticoncepción que son temporales. Le he explicado que la
esterilización es diferente porque es permanente.
Le he explicado a la persona que será esterilizada que puede retirar su
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perderá ningún servicio
de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi
mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene por lo menos 21
años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha solicitado con
conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender
la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.
firma d
e la persona mes, día, año
lugar
dirección
■DECLARACIÓN DEL MÉDICO■
Previamente a realizar la operación para la esterilización a
nombre de persona
en
. Le expl
iqué a ella/él los detalles de
fecha de esterilización - mes, día, año
esta operación para la esterilización
,
especifique tipo de operación
del hecho de que es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y
las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operación.
Le aconsejé a la persona que sería esterilizada que hay disponibles otros
métodos de anticoncepción que son temporales. Le expliqué que la
esterilización es diferente porque es permanente.
Le informé a la persona que sería esterilizada que podía retirar su
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perdería ningún servicio
de salud o ningún beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos
federales.
A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene a lo
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y
parece entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.
(Instrucciones para uso alternativo de párrafos finales: Utilice el párrafo
1 que se presenta a continuación, excepto para casos de parto prematuro y
cirugía abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilización a
menos de 30 días después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
de Consentimiento para la Esterilización. Para esos casos, utilice el párrafo 2
que se presenta más adelante. Tache con una X el párrafo que no se aplique.)
(1) Han transcurrido por lo menos 30 días entre la fecha en la que la
persona firmó este formulario de Consentimiento y la fecha en la que se realizó
la esterilización.
(2) La operación para la esterilización se realizó a menos de 30 días, pero
a más de 72 horas, después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla
apropiada y escriba la información requerida):
Parto prematuro
Fecha prevista de parto:
Cirugía abdominal de urgencia
(Descri
ba las circunstancias):
firma
del médico
mes, dí
a, año
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