Fillable Npp-fullpg-provider-spanish Model Notice of Privacy Practices

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Npp-fullpg-provider-spanish Model Notice of Privacy Practices

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Su información.
Sus derechos.
Nuestras
responsabilidades.
Esta notificación describe cómo puede
utilizarse y divulgarse su información
médica, y cómo puede acceder usted a
esta información. Revísela con cuidado.
Sus derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus
derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia en
formato electrónico o
en papel de su historial
médico
• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia en formato
electrónico o en papel de su historial médico y otra información médica que
tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le entregaremos una copia o un resumen de su información médica,
generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo
razonable en base al costo.
Solicitarnos que
corrijamos su
historial médico
• Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que
piensa que es incorrecta o está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro
de 60 días.
Solicitar comunicaciones
confidenciales
• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera
específica (por ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la
correspondencia a una dirección diferente.
• Le diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 1
Instruction A: Insert the
covered entity’s name
Instruction B: Insert the covered entity’s
address, web site and privacy official’s phone,
email address, and other contact information.
Sus derechos continuado
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada
información médica para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones.
No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto
afectara su atención.
• Si paga por un servicio o artículo de atención médica por cuenta propia
en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa información
con el propósito de pago o nuestras operaciones con su aseguradora
médica. Diremos “sí” a menos que una ley requiera que compartamos dicha
información.
Recibir una lista de
aquellos con quienes
hemos compartido
información
• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su
información médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud,
con quién la hemos compartido y por qué.
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago
y operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como
cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos
un informe gratis por año pero cobraremos un cargo razonable en base al
costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.
Obtener una copia de
esta notificación de
privacidad
• Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier
momento, incluso si acordó recibir la notificación de forma electrónica. Le
proporcionaremos una copia en papel de inmediato.
Elegir a alguien para
que actúe en su nombre
• Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor
legal, aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su
información médica.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en
su nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una queja si
considera que se violaron
sus derechos
• Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja
comunicándose con nosotros por medio de la información de la página 1.
• Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento
de Salud y Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and
Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201,
llamando al 1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/
understanding/consumers/factsheets_spanish.html, los últimos dos
disponibles en español.
• No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 2
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué
compartimos.
Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas
debajo, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto
el derecho como la opción
de pedirnos que:
• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas
involucradas en su atención.
• Compartamos información en una situación de alivio en caso de una
catástrofe.
• Incluyamos su información en un directorio hospitalario.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente,
podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para
beneficio propio. También podemos compartir su información cuando sea
necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.
En estos casos, nunca
compartiremos su in-
formación a menos que
nos entregue un permiso
por escrito:
• Propósitos de mercadeo.
• Venta de su información.
• La mayoría de los casos en que se comparten notas de psicoterapia.
En el caso de recaudación
de fondos:
• Podemos comunicarnos con usted por temas de recaudación, pero puede
pedirnos que no lo volvamos a contactar.
Nuestros usos y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general,
utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Tratamiento
• Podemos utilizar su información médica y
compartirla con otros profesionales que lo
estén tratando.
Ejemplo: Un médico que lo está
tratando por una lesión le consulta
a otro doctor sobre su estado de
salud general.
Dirigir nuestra
organización
• Podemos utilizar y divulgar su información
para llevar a cabo nuestra práctica, mejorar su
atención y comunicarnos con usted cuando sea
necesario.
Ejemplo: Utilizamos información
médica sobre usted para administrar
su tratamiento y servicios.
Facturar por
sus servicios
• Podemos utilizar y compartir su información
para facturar y obtener el pago de los planes de
salud y otras entidades.
Ejemplo: Entregamos información
acerca de usted a su plan de seguro
médico para que éste pague por
sus servicios.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 3
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como
la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de
salud pública y seguridad
• Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
• Prevención de enfermedades.
• Ayuda con el retiro de productos del mercado.
• Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad
de alguien.
Realizar investigaciones
médicas
• Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
Cumplir con la ley
• Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo
requieren, incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud
y Servicios Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de
Privacidad Federal.
Responder a las
solicitudes de donación
de órganos y tejidos
• Podemos compartir su información médica con las organizaciones de
procuración de órganos.
Trabajar con un médico
forense o director funerario
• Podemos compartir información médica con un oficial de investigación
forense, médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.
Tratar la compensación
de trabajadores, el
cumplimiento de la
ley y otras solicitudes
gubernamentales
• Podemos utilizar o compartir su información médica:
• En reclamos de compensación de trabajadores.
• A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
• Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
• En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de
protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares
Responder a demandas y
acciones legales
• Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden
administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 4
Instruction C: Insert any special notes that apply to your entity’s practices such as “we do not create or
manage a hospital directory” or “we do not create or maintain psychotherapy notes at this practice.”
Instruction D: The Privacy Rule requires you to describe any state or other laws that require greater limits
on disclosures. For example, “We will never share any substance abuse treatment records without your
written permission.” Insert this type of information here. If no laws with greater limits apply to your entity,
no information needs to be added.
Instruction E: If your entity provides patients with access to their health information via the Blue Button
protocol, you may want to insert a reference to it here.
To leave this section blank, add a word space to delete the instructions.
Nuestras responsabilidades
• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
• Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o
seguridad de su información.
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia
de la misma.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que
tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestra oficina, y en
nuestro sitio web.
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes organizaciones.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 5
Instruction G: If your entity is part of an OHCA (organized health care arrangement) that has agreed to a
joint notice, use this space to inform your patients of how you share information within the OHCA (such
as for treatment, payment, and operations related to the OHCA). Also, describe the other entities
covered by this notice and their service locations. For example, “This notice applies to Grace Community
Hospitals and Emergency Services Incorporated which operate the emergency services within all Grace
hospitals in the greater Dayton area.”
Instruction H: Insert name or title of the privacy official (or other privacy contact) and his/her email
address and phone number.
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