Fillable Npp-fullpg-healthplan-spanish Model Notice of Privacy Practices

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Npp-fullpg-healthplan-spanish Model Notice of Privacy Practices

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The Npp-fullpg-healthplan-spanish Model Notice of Privacy Practices form is 5 pages long and contains:

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Su información.
Sus derechos.
Nuestras
responsabilidades.
Esta notificación describe cómo puede
utilizarse y divulgarse su información
médica, y cómo puede acceder usted a
esta información. Revísela con cuidado.
Sus derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus
derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Recibir una copia de su
historial médico y de
reclamos
• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia de su historial
médico y reclamos y otra información médica que tengamos de usted.
Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le entregaremos una copia o un resumen de su historial médico y de
reclamos, generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un
cargo razonable en base al costo.
Solicitarnos que
corrijamos el historial
médico y de reclamos
• Puede solicitarnos que corrijamos su historial médico y de reclamos si piensa
que dichos historiales son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos
cómo hacerlo.
• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito
dentro de 60 días.
Solicitar comunicaciones
confidenciales
• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera
específica (por ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que enviemos la
correspondencia a una dirección diferente.
• Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” si nos
dice que estaría en peligro si no lo hacemos.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 1
Instruction A: Insert the
health plan’s name
Instruction B: Insert the covered entity’s
address, web site and privacy official’s phone,
email address, and other contact information.
Sus derechos continuado
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada
información médica para el tratamiento, pago o para nuestras operaciones.
• No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto
afectara su atención.
Recibir una lista de
aquellos con quienes
hemos compartido
información
• Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su
información médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud,
con quién la hemos compartido y por qué.
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento,
pago y operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas
(como cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer). Le
proporcionaremos un informe gratis por año pero cobraremos un cargo
razonable en base al costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.
Obtener una copia de
esta notificación de
privacidad
• Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier
momento, incluso si acordó recibir la notificación de forma electrónica. Le
proporcionaremos una copia en papel de inmediato.
Elegir a alguien para
que actúe en su nombre
• Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor
legal, aquella persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su
información médica.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en
su nombre antes de tomar cualquier medida.
Presentar una queja si
considera que se violaron
sus derechos
• Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja
comunicándose con nosotros por medio de la información de la página 1.
• Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos enviando una carta a:
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando www.
hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_
spanish.html, los últimos dos disponibles en español.
• No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 2
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos.
Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo,
comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos,
tiene tanto el derecho como
la opción de pedirnos que:
• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras
personas involucradas en el pago de su atención.
• Compartamos información en una situación de alivio en caso de una
catástrofe.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra
inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si
creemos que es para beneficio propio. También podemos compartir su
información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e
inminente a la salud o seguridad.
En estos casos, nunca
compartiremos su información
a menos que nos entregue un
permiso por escrito:
• Propósitos de mercadeo.
• Venta de su información.
Nuestros usos y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general,
utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Ayudar a administrar
el tratamiento de
atención médica que
usted recibe
• Podemos utilizar su información médica
y compartirla con otros profesionales
que lo estén tratando.
Ejemplo: Un médico nos envía
información sobre su diagnóstico y
plan de tratamiento para que podamos
organizar los servicios adicionales.
Dirigir nuestra
organización
• Podemos utilizar y divulgar su
información para dirigir nuestra
organización y comunicarnos con usted
cuando sea necesario.
• No se nos permite utilizar
información genética para decidir si
le proveemos cobertura y el precio
de dicha cobertura. Esto no se aplica a
los planes de atención a largo plazo.
Ejemplo: Utilizamos su información
médica para ofrecerle mejores servicios.
Pagar por sus
servicios médicos
• Podemos utilizar y divulgar su
información médica cuando pagamos
por sus servicios médicos.
Ejemplo: Compartimos su información
con su plan dental para coordinar el
pago por su trabajo dental.
Administrar
su plan
• Podemos divulgar su información
médica a su patrocinador del plan
médico para la administración del plan.
Ejemplo: Su compañía nos contrata
para proveer un plan médico, y
nosotros le proporcionamos a su
compañía determinadas estadísticas
para explicar las primas que cobramos.
continúa en la próxima página
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 3
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como
la salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/
hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de
salud pública y seguridad
• Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
• Prevención de enfermedades.
• Ayuda con el retiro de productos del mercado.
• Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad
de alguien.
Realizar investigaciones
médicas
• Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
Cumplir con la ley
• Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo
requieren, incluyendo compartir la información con el Departamento de Salud
y Servicios Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de
Privacidad Federal.
Responder a las solicitudes
de donación de órganos
y tejidos y trabajar con
un médico forense o
director funerario
• Podemos compartir su información médica con las organizaciones de
procuración de órganos.
• Podemos compartir información médica con un oficial de investigación
forense, médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.
Tratar la compensación
de trabajadores, el
cumplimiento de la
ley y otras solicitudes
gubernamentales
• Podemos utilizar o compartir su información médica:
• En reclamos de compensación de trabajadores.
• A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
• Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
• En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de
protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas y
acciones legales
• Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden
administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 4
Instruction C: Insert any special notes that apply to your entity’s practices such as “we never market or
sell personal information.”
Instruction D: The Privacy Rule requires you to describe any state or other laws that require greater limits
on disclosures. For example, “We will never share any substance abuse treatment records without your
written permission.” Insert this type of information here. If no laws with greater limits apply to your entity,
no information needs to be added.
Instruction E: If your entity provides health plan members with access to their health information via the
Blue Button protocol, you may want to insert a reference to it here.
To leave this section blank, add a word space to delete the instructions.
Nuestras responsabilidades
• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
• Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o
seguridad de su información.
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia
de la misma.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que
tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro sitio web, y le
enviaremos una copia por correo.
Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se aplica a las siguientes organizaciones.
Notificación de Prácticas de Privacidad • Página 5
Instruction F: Insert Effective Date of Notice here.
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