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IRA and HSA Prior Year Contribution Instructions
Assuming you have not already contributed the maximum amount allowed by law, you may still be able to make contributions to your existing
Traditional IRA, Roth IRA or Health Savings Account (HSA) for the prior tax year. Your prior year’s contribution and written tax year designation must
be postmarked by the current year’s income tax filing deadline, which is generally April 15th. After that date, State Farm Bank
®
cannot accept a
payment for the prior tax year.
All prior year contributions are irrevocable. If you wish to make a prior year contribution, please complete the lower portion of this form and return it
with your check to: State Farm Bank, P.O. Box 2316, Bloomington, IL 61702-2316. You may fax the form to 855-261-6713, if using the internal
transfer option. Any deposits received without a valid tax year designation or received after the current year’s income tax filing deadline (generally
April 15th) will be applied as a current tax year contribution.
You can obtain additional prior year contribution forms from the forms and download page of statefarm.com
®
or by contacting us at 877-734-2265. If
you are deaf, hard of hearing, or do not use your voice to communicate, you may contact us via 711 or other relay services.
Eligible accounts: HSA, IRA Money Market Savings accounts and 12 month IRA CD’s can accept deposits at any time. IRA CD terms greater
than 12 months cannot accept deposits unless they are in a grace period. Inherited IRA’s are not eligible accounts. If you would like to
contribute and do not have an eligible account, please call us at 877-734-2265 to apply for a new IRA account.
1
Funding Options
Option One: Mail check for deposit payable to the account holder. On the back, please write "For Deposit Only - State Farm Bank". Include the
receiving account number and endorse the deposit item with your signature.
Option Two: Internal Transfer Option - From an existing State Farm Bank account into a State Farm Bank IRA or HSA.(Funds cannot be transferred
from an IRA, HSA or Education Savings Account using this option.)
I authorize State Farm Bank to debit my State Farm Bank account:
(Check one)
Withdraw Close
Account number: for $
Account type: (Check one)
Checking Savings Money Market Savings CD
NOTE: Funds withdrawn from a CD prior to maturity may result in early withdrawal penalties.
2
State Farm Bank Account Details
Name on account
(please print)
Traditional IRA Account number Prior year deposit amount $
Roth IRA Account number Prior year deposit amount $
Health Savings Account number Prior year deposit amount $
3
Signature
Designation: I irrevocably designate this Traditional IRA, Roth IRA or Health Savings Account contribution(s) to be recorded by State
Farm Bank as a prior year contribution. I understand that to be recorded as a prior year contribution(s), payment must be postmarked by
current year’s income tax filing deadline, which is generally April 15.
Date (mm/dd/yyyy)
Signature
Neither State Farm
®
nor its agents provide tax or legal advice.
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Instructivo para contribuir a Cuentas IRA y HSA del año anterior
Suponiendo que aún no ha aportado la cantidad máxima permitida por ley, todavía puede hacer contribuciones a su cuenta de Jubilación
Tradicional (Traditional IRA, por sus siglas en inglés), IRA Roth o a su Cuenta de Ahorros Médicos (Health Savings Account, HSA, por sus siglas en
inglés) para el año fiscal anterior. Su aportación para el año anterior y la designación por escrito del año fiscal deben tener un matasellos con fecha
anterior a la fecha límite para la presentación de la declaración de impuestos sobre la renta del año en curso, que es, generalmente, el 15 de abril.
Después de esa fecha, State Farm Bank
®
no puede aceptar ningún pago para el año fiscal anterior.
Todas las contribuciones para el año anterior son irrevocables. Si usted desea hacer una contribución para el año anterior, por favor, llene la parte
inferior de este formulario y devuélvalo con su cheque a: State Farm Bank, P.O. Box 2316, Bloomington, IL 61702-2316. Si usa la opción de
transferencia de fondos interna, puede enviar el formulario por facsímil, al 855-261-6713. Cualquier depósito recibido sin una designación válida del
año fiscal o después de la fecha límite para presentar la declaración de impuestos sobre la renta del año en curso (generalmente, el 15 de abril), se
aplicará como una contribución del año fiscal actual. Puede obtener formularios adicionales para efectuar contribuciones para el año anterior en
statefarm.com
®
, en la página de “Formularios y Descargas” (Forms and Download), o llamándonos al 877-734-2265. Si es sordo, tiene dificultad
auditiva o no se comunica verbalmente, puede comunicarse con nosotros a través del 711 u otro servicio de retransmisión.
Cuentas que califican: Las cuentas HSA, las Cuentas de ahorros del Mercado Monetario IRA (IRA Money Market) y Certificados de Depósito IRA
(IRA CDs) con plazos de 12 meses, pueden aceptar depósitos en cualquier momento. Los IRA CDs, con plazos mayores de doce meses, no
pueden aceptar depósitos, a menos que estén en un periodo de gracia. Las cuentas IRA que sean heredadas no son cuentas que califican. Si
usted desea hacer una contribución y no tiene una cuenta que califica, por favor, llámenos al 877- 734-2265, para solicitar una cuenta IRA nueva.
1
Opciones de financiamiento
Opción Uno: Envíe, por correo, un cheque para depósito, pagadero al titular de la cuenta. En el reverso, por favor, escriba “For Deposit Only –
State Farm Bank” (Para depósito solamente – State Farm Bank). Incluya el número de la cuenta a la que se va a depositar y endose, con su
firma, el artículo que se va a depositar.
Opción dos: Opción de transferencia interna: De una cuenta de State Farm Bank existente a una IRA, o HSA de State Farm Bank. (Fondos no
pueden ser transferidos de una IRA, HSA o Cuenta de Ahorros para la Educación).
Yo autorizo a State Farm Bank a debitar mi cuenta de State Farm Bank:
(Marque uno)
Retirar Cerrar
Número de cuenta: por $
Tipo de cuenta: (Marque Uno)
Corriente Ahorros Ahorros del Mercado Monetario CD
NOTA: El retiro de fondos de un CD, antes de su vencimiento, puede resultar en recargos por retiro temprano.
2
Detalles de la cuenta de State Farm Bank
Nombre en la cuenta
(Escriba en letra de molde)
Número de Cuenta IRA Tradicional Cantidad de depósito para año anterior $
Número de Cuenta IRA Roth Cantidad de depósito para año anterior $
Número de Cuenta HSA Cantidad de depósito para año anterior $
3
Firma
Designación: Yo designo, irrevocablemente, que esta(s) contribución(es) a una cuenta IRA Tradicional, IRA Roth o HSA sea(n)
registrada(s) por State Farm Bank como una contribución para el año anterior. Entiendo que para ser registrada(s) como una
contribución(es) para el año anterior, el pago tiene que tener un matasellos con fecha anterior a la fecha límite para la presentación de
la declaración de impuestos sobre la renta del año en curso que, generalmente, es el 15 de abril.
Nota: Este documento debe ser firmado solo en la versión en inglés.
Ni State Farm
®
ni sus agentes proveen asesoría fiscal o legal.
Esta traducción del inglés es para su conveniencia y es solo informativa. En el caso que surja un conflicto de interpretación, la versión del idioma inglés
dominará.
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