DIN - A4 CHAP - IACIA - 19143 - 01 - E
30/10/14
CENTRE DE SALUT PÚBLICA DE (A OMPLIR PER LA PERSONA INTERESSADA)
CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE (A CUMPLIMENTAR POR LA PERSONA INTERESADA)
DECLARACIÓ JURADA EN EMPRESES DE SERVICI DE
MENJARS PREPARATS A COL·LECTIVITATS
DECLARACIÓN JURADA EN EMPRESAS DE SERVICIO DE
COMIDAS PREPARADAS A COLECTIVIDADES
FULL
HOJA
1 de 1
A
DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE
DNI
RAÓ SOCIAL DE LA EMPRESA/ RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
DOMICILI / DOMICILIO
MUNICIPI / MUNICIPIO
COM A / EN CALIDAD DE
Titular
Representant legal
Representante legal
B
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Declara sota jurament que:
- Les menjars preparats procediran d'indústries degudament autoritzades.
- El transport es realitzarà en condicions que garantisquen el manteniment de la qualitat sanitària dels productes.
- El manteniment de les menjars, si és el cas, fins al seu consum es realitzarà en condicions adequades.
- El seu servici es durà a terme per manipuladors d'aliments complint les especificacions de la normativa al respecte.
Declara bajo juramento que:
- Las comidas preparadas procederán de industrias debidamente autorizadas.
- El transporte se realizará en condiciones que garanticen el mantenimiento de la calidad sanitaria de los productos.
- El mantenimiento de las comidas, en su caso, hasta su consumo se realizará en condiciones adecuadas.
- El servicio de las mismas se llevará a cabo por manipuladores de alimentos cumpliendo las especificaciones de la normativa al respecto.
, d de
Signatura i segell / Firma y sello:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
click to sign
signature
click to edit
![]()
