DIN - A4 CHAP - IAC
30/10/14
CENTRE DE SALUT PÚBLICA DE (A OMPLIR PER LA PERSONA INTERESSADA)
CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE (A CUMPLIMENTAR POR LA PERSONA INTERESADA)
COMUNICACIÓ PRÈVIA D'ACTIVITAT I INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE
SANITARI D'ESTABLIMENTS ALIMENTARIS MENORS
COMUNICACIÓN PREVIA DE ACTIVIDAD E INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO
SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS MENORES
FULL
HOJA
1 de 2
A
TIPUS DE COMUNICACIÓ / TIPO DE COMUNICACIÓN
NÚM. DE REFERÈNCIA / Nº DE REFERENCIA
Inici d'activitat
Inicio de actividad
Canvi de titular
Cambio de titular
Canvi de denominació social
Cambio de denominación social
Cessament definitiu en l'activitat
Cese definitivo en la actividad
Canvi de denominació o de numeració de domicili
Cambio de denominación o de numeración del domicilio
Ampliació d'activitat
Ampliación de actividad
Cessament d'activitat
Cese de actividad
Altres
Otros
B
DADES DEL TITULAR DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO
COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIF / CIF / NIE
DOMICILI SOCIAL (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO
FAX
COGNOMS I NOM DEL REPRESENTANT LEGAL / APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
DNI / NIE
TELÈFON / TELÉFONO
ADREÇA PER A NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
LOCALITAT / LOCALIDAD
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU-E / CORREO-E
C
DADES DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
ADREÇA DE L'ESTABLIMENT (CARRER / PLAÇA I NÚMERO)
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)
CP
TELÈFON / TELÉFONODENOMINACIÓ / DENOMINACIÓN LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA
NÚM. D'INSCRIPCIÓ AL REGISTRE SANITARI D'ESTABLIMENTS ALIMENTARIS MENORS
Nº INSCRIPCIÓN EN REGISTRO SANITARIO ESTABLECIMENTOS ALIMENTARIOS MENORES
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
D
ACTIVITAT / ACTIVIDAD
EM-11
Detallista de fruites i verdures
Minorista de frutas y verduras
Detallista de begudes alcohòliques
Minorista de bebidas alcohólicas
Detallista de productes d'aperitiu, fruites seques, confitats, etc.
Minorista de productos de aperitivo, frutos secos, encurtidos, etc.
Detallista de preparats alimenticis per a règims dietètics i/o especials
Minorista de preparados alimenticios para regímenes dietéticos y/o especiales
Detallista de condiments i espècies
Minorista de condimentos y especias
Detallista de caramels.
Minorista de caramelos.
Detallista de congelats
Minorista de congelados
Detallista d'aliments estimulants (café, te, infusions, etc.)
Minorista de alimentos estimulantes (café, té, infusiones, etc.)
EM-12
Pescateria (venda de peix
Pescadería (venta de pescado)
Elaboració de productes de la pesca
Elaboración de productos de la pesca
EM-15
Elaboració de formatges
Elaboración de quesos
EM-20
Elaboració de pa i pans especials
Elaboración de pan y panes especiales
Elaboració de productes de pastisseria-confiteria-brioxeria-rebosteria
Elaboración de productos de pastelería-confitería-bollería-repostería
Cocció de productes semielaborats de pa i pans especials
Cocción de productos semielaborados de pan y panes especiales
Cocció de productes semielaborats de pastisseria-confiteria-brioxeria-rebosteria
Cocción productos semielaborados de pastelería-confitería-bollería-repostería
Despatx de pa i/o productes de pastisseria, brioxeria i rebosteria
Despacho de pan y/o productos de pastelería, bollería y repostería
Elaboració de masses fregides
Elaboración de masas fritas
EM-26
Elaboració de menjar per a emportar
Elaboración de comidas para llevar
Venda de menjar per a emportar
Venta de comidas para llevar
Servici de menjar preparat a col·lectivitats
Servicio de comidas preparadas a colectividades
Elaboració de menjar preparat per a consumir-lo en l'establiment
Elaboración comidas preparadas para consumo en el propio establecimiento
Consum de menjar preparat
Consumo de comidas preparadas
Tipus (*):
Tipo (*):
TU TGC SB CAM HOS EI
ES PE EMP CAS EOIJ
Altres
Otros
(*) TU Turístic / TGC Turístic de gran capacitat (més de 250 menús) / SB Sala de banquets /
CAM Centre d'atenció a majors / HOS Hospital / EI Escola infantil / ES Escolars / PE
Penitenciari / EMP Empreses / CAS Centres assistencials / EOIJ Establiments d'oci infantil i
juvenil
(*) TU Turístico / TGC Turístico de gran capacidad (más de 250 menús) / SB Salón de
banquetes / CAM Centro de atención a mayores / HOS Hospital / EI Escuela infantil / ES
Escolares / PE Penitenciaría / EMP Empresas / CAS Centros asistenciales / EOIJ
Establecimientos de ocio infantiles juveniles
EM-28
Elaboració de gelats
Elaboración de helados
Elaboració d'orxata
Elaboración de horchata
EM-40
Detallista polivalent
Minorista polivalente
ALTRES (INDIQUEU ACTIVITAT) / OTROS (INDICAR ACTIVIDAD)